02.2012 – „Realizacja recept na leki refundowane.”

    Niniejsze opracowanie dotyka istotnej problematyki realizacji recept. Problematyki istotnej z punktu widzenia aptekarza czy podmiotu finansującego świadczenia opieki zdrowotnej ze środków publicznych (NFZ), ale także czy raczej przede wszystkim, z punktu widzenia pacjenta usiłującego nabyć przepisany produkt leczniczy. Recepta to wyjątkowy dokument. Z jednej strony zawiera ona w sobie elementy finansowo-rozliczeniowe, a ma to miejsce wówczas, gdy recepta przepisywana jest na lek refundowany. Z drugiej natomiast strony recepta jawi się jako dokument o zdrowotnym celu, stanowiąc zlecenie wykonania określonej usługi farmaceutycznej [1]. Spornym jest zagadnienie, które elementy stanowią elementy pierwszoplanowe w konstrukcji recepty, wpływając na jej istotę. W zależności od poglądów recepta ujmowana jest bądź jako dokument rozrachunkowy bądź jako dokument zdrowotny. Warto zauważyć, iż recepta w każdym przypadku stanowi dokument zdrowotny (będąc zleceniem wykonania usługi farmaceutycznej). Finansowy charakter recepty ujawnia się zaś wyłącznie wówczas, gdy dotyczy ona leków refundowanych. Stąd wyprowadzić można tezę, iż istota recepty zamyka się w jej zdrowotnym celu, albowiem każda recepta bez wyjątku takim się charakteryzuje. Oczywiście w przypadkach związanych z refundacją ważna jest cecha recepty jako dokumentu finansowego. Ważna nie oznacza jednak pierwszorzędna. Należy bowiem pamiętać, iż za każdym rzędem cyfr i zestawień stoi człowiek – pacjent.

Niniejszy artykuł poświęcony zostanie istotnej i spornej kwestii związanej z realizacją recepty na leki refundowane. Z powyższym wiąże się obowiązek realizacji prawidłowo wypisanych recept i odpowiedzialność za uchybienie temu obowiązkowi.

Obowiązek realizacji prawidłowo wypisanych recept wynika expressis verbis z załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 roku w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept [2] (dalej OWUR). Załącznik nr 2 zawiera zaś ów ramowy wzór umowy na realizację recept. Postanowienie zawarte w § 5 ust. 3 pkt 1 wzoru umowy stanowi, iż podmiot prowadzący aptekę, w ramach wykonywania umowy na realizację recept, zobowiązuje się w szczególności, iż recepty przyjmowane do realizacji będą:

a) spełniały wymagania formalne, stanowiące podstawę wydania leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych,
b) czytelne, kompletne i prawidłowo uzupełnione,
c) realizowane w terminach określonych w przepisach o receptach lekarskich,
d) określać odpłatności zgodnie z uprawnieniami świadczeniobiorcy.

   Powyższe postanowienie umowne można rozważyć w szczególności pod względem zakresu podmiotowego obowiązku oraz zakresu przedmiotowego obowiązku. Biorąc pod uwagę zakres podmiotowy obowiązku, wskazać należy, iż ciąży on na podmiocie właścicielskim, czyli prowadzącym aptekę. Wydaje się to oczywiste, biorąc pod uwagę fakt, iż kwota refundacji jest należna temu właśnie podmiotowi. Obowiązek ten nie ciąży więc wprost na kierowniku apteki lub aptekarzach w aptece zatrudnionych. Jest to obowiązek właściciela apteki skierowany wobec NFZ, a konkretnie, wobec oddziału wojewódzkiego NFZ, z którym została zawarta umowa. Tak sformułowane twierdzenie należy jednak uzupełnić przez zastrzeżenie co do odpowiedzialności wspomnianego już kierownika apteki oraz aptekarzy w aptece zatrudnionych. Należy bowiem wyróżnić niejako dwa węzły obowiązku. Pierwszy wiąże właściciela apteki (jako podmiot będący stroną umowy o realizację recept) z NFZ. Drugi natomiast węzeł wiąże właściciela apteki (w szczególności jako pracodawcę dla wszystkich zatrudnionych w aptece pracowników) z kierownikiem apteki oraz zatrudnionymi w aptece aptekarzami. Wynika stąd teza, iż aptekarz może ponosić względem właściciela apteki odpowiedzialność w przypadku odmowy przez NFZ refundacji [3].

Zakres przedmiotowy obowiązku odnosi się wyłącznie do leków refundowanych. Wynika to ze sformułowania, iż podmiot prowadzący aptekę zobowiązuje się, iż recepty przyjmowane do realizacji będą spełniać określone warunki „w ramach wykonywania umowy na realizację recept”. Umowa na realizację recept jest zaś zawierana tylko na realizację recept dotyczących leków refundowanych, zgodnie z § 1 OWUR. Sankcją za naruszenie obowiązku jest kolejny obowiązek podmiotu właścicielskiego – obowiązek zwrotu refundacji ceny produktów refundowanych, wydanych z naruszeniem:

1) ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych [4],
2) przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
3) przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

   Zakres sankcjonowanego naruszenia jest ujęty szeroko, albowiem przez „przepisy” o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych czy też o zawodach lekarza i lekarza dentysty, rozumieć należy nie same tylko ustawy, czyli ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [5] (dalej ŚOZU) oraz ustawę z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty [6] (dalej LLDU). Przez „przepisy” o których mowa powyżej należy natomiast rozumieć także akty prawne w randze rozporządzeń, wydane na podstawie ŚOZU czy LLDU. Rozporządzeniem wydanym na podstawie LLDU jest natomiast m. in. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 roku w sprawie recept lekarskich [7] (dalej RLR). Przepisy RLR regulują problematykę zakresu danych jakie są konieczne dla niewadliwego wystawienia recepty oraz zakresu możliwej ingerencji aptekarza w wystawioną wadliwie receptę celem umożliwienia jej realizacji pomimo stwierdzonej wadliwości. Zagadnienia te nie będą jednak przedmiotem analizy w ramach niniejszego opracowania. Warto natomiast powrócić do wyjściowego zagadnienia związanego z zakresem przedmiotowym obowiązku przyjmowania do realizacji recept spełniających określone warunki. Wspomniane zostało, iż obowiązek ten dotyczy leków refundowanych, co wynika z użytego przez Ustawodawcę sformułowania „w ramach wykonywania umowy na realizację recept”. Wspomniano również, iż sankcją za niewypełnienie obowiązku jest zwrot kwoty uzyskanej refundacji produktu refundowanego, wydanego z naruszeniem określonych przepisów. Można więc w tym miejscu zadać pytanie, jaka jest sankcja za wydanie z apteki leku nie będącego lekiem refundowanym, w sytuacji gdy wystawiona recepta nie odpowiada warunkom formalnym określonym w przepisach? Odpowiedź na tak postawione pytanie doprowadzić może do przykrego wniosku, iż formalne obwarowanie czynności realizacji recepty określonymi, dotkliwymi sankcjami finansowymi, dotyczy wyłącznie leków refundowanych. Dzieje się tak z dwóch powodów. Po pierwsze dlatego, iż umowa na realizację recept dotyczy wyłącznie leków refundowanych. Po drugie zaś dlatego, iż przepisy prawa nie statuują podobnych sankcji za wydanie leku niebędącego lekiem refundowanym na podstawie wadliwej recepty. Oznacza to więc, iż dobrem chronionym za pomocą sankcji finansowych zawartych w OWUR jest nie zdrowie i życie pacjenta, a interes fiskalny państwa i jego organów. Gdyby dobrem chronionym było życie i zdrowie pacjenta, odpowiednie przepisy, dotyczące sankcji za realizację wadliwie wypełnionej recepty, obowiązywałyby również w odniesieniu do leków niebędących lekami nierefundowanymi. Z powodu zaś braku takich przepisów, należy ze smutkiem stwierdzić, iż dobro fiskalne państwa stanowi dobro wyższe aniżeli życie i zdrowie obywateli. Rodzaj chronionego dobra doprowadza w obowiązującym stanie prawnym do kuriozalnej sytuacji, w której osoba uprawniona do wypisania recepty, może ją wypisać wadliwie albo niewadliwie; jednakże w przypadku wadliwego wypisania recepty, nie ponosi żadnej odpowiedzialności. Biorąc pod uwagę cel obecnej regulacji, czyli ochronę interesów fiskalnych państwa, sytuacja taka nie powinna dziwić. W przypadku bowiem, gdy recepta dotyczy leku niebędącego lekiem refundowanym nie jest konieczne ustanawianie jakiejkolwiek odpowiedzialności, albowiem środki finansowe państwa nie są w żaden sposób angażowane. Fakt wadliwego wypisania recepty w tym zakresie rozmywa się więc na etapie jej realizacji. W przypadku zaś, gdy recepta dotyczy leku refundowanego, konieczne jest ustanowienie „jakiejś” i „czyjejś” odpowiedzialności albowiem angażowane są wówczas środki finansowe państwa. Fakt wadliwego wypisania recepty nie może więc rozmyć się na etapie jej realizacji. Odpowiedzialność za wadliwie wypisaną receptę w zakresie leków refundowanych przerzucona jest na aptekę. Oczywiście nie jest to już wówczas odpowiedzialność za wadliwe wypisanie recepty, a odpowiedzialność za przyjęcie wadliwie wypisanej recepty do realizacji. Karkołomna konstrukcja prawna statuująca podstawę odpowiedzialności jawi się jako nieprzekonywująca, albowiem mamy do czynienia z sytuacją, gdy podmiot x odpowiada za zachowanie podmiotu y – co jest wyjątkiem i nie powinno mieć miejsca w przypadku opisywanej regulacji. Trudno bowiem oprzeć się wrażeniu, iż interes fiskalny państwa sprawił, iż konieczne było ustanowienie jakiejkolwiek i czyjejkolwiek odpowiedzialności w opisywanym zakresie. Racjonalna odpowiedź na pytanie, dlaczego podmiotem odpowiedzialnym powinna być apteka (a konkretnie podmiot prowadzący aptekę) wydaje się jednoznaczna. Apteka bowiem (podmiot prowadzący aptekę) uzyskuje środki finansowe z tytułu refundacji.

   Warto wskazać, iż oddziałowi wojewódzkiemu NFZ przysługuje, zgodnie z § 7 załącznika nr 2 do OWUR, możliwość potrącenia przez NFZ kwoty nienależnie pobranej refundacji z należności przysługującej od NFZ podmiotowi prowadzącemu aptekę. Potrącenie polega na tym, iż w sytuacji, gdy dwie osoby są względem siebie jednocześnie wierzycielami i dłużnikami, jedna z nich może umorzyć swoją należność względem drugiej, zaliczając świadczenie drugiej osoby na konto swej należności [8].

   W ramach zakończenia, warto zastanowić się, dokąd zaprowadzi system prawa droga, na której interes budżetowy państwa i jego organów jest bezwzględnie przedkładany ponad wszelkie inne wartości.

    mgr Rafał Jerzy Kruszyński
doktorant w Katedrze Prawa Gospodarczego Publicznego
Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego