Psychoterapia jest pojęciem ogólnym, dotyczącym leczenia problemów psychicznych i emocjonalnych poprzez rozmowę z psychoterapeutą, psychiatrą, psychologiem czy innym pracownikiem systemu opieki zdrowotnej. Ten rodzaj terapii ma swoje zastosowanie zarówno w leczeniu pacjentów z „typowymi” chorobami czy zaburzeniami psychicznymi, jak i w przypadku osób narażonych na ostry stres (podczas wojny lub katastrofy) czy stres długotrwały, związany z występowaniem przewlekłych chorób somatycznych.

Podczas procesu terapeutycznego pacjenci wiele się uczą zarówno w obszarze dotyczącym swojej choroby, jak również lepiej poznają i zaczynają rozumieć swoje uczucia, przekonania, zachowania i nie do końca uświadomione lęki. Uczą się również jak radzić sobie z różnymi emocjami, jak lepiej kontrolować swoje życie i radzić sobie z problemami w „zdrowy” sposób.

Od czasów Zygmunta Freuda rozwinęło się wiele nurtów psychoterapii, każdy z nich może mieć nieco inne podejście do różnych problemów oraz różne wskazania. Rodzaj psychoterapii powinno dobierać się indywidualnie, w sposób dopasowany do możliwości, umiejętności i problemów danej osoby. To że ktoś ma już negatywne doświadczenia z terapią, nie musi oznaczać, że ta forma oddziaływania jest z zasady zła, a jedynie, że nie trafił na odpowiedniego dla siebie terapeutę. Sytuacja jest podobna do farmakoterapii… na pewne leki możemy mieć przecież uczulenie, inne zaś mogą nie wykazać się wystarczającą skutecznością.

Szlachetne zdrowie…

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, zdrowie jest stanem pełnego dobrostanu tak fizycznego, psychicznego, społecznego, jak i duchowego, a nie jedynie brakiem choroby czy niepełnosprawności. W Polskiej literaturze już Jan Kochanowski zauważył, że „gdzie nie masz siły i świat niemiły”.

Wykorzystując tę definicję na potrzeby artykułu należy podkreślić, że strefy somatyczna (cielesna, fizyczna) oraz psychiczna są ze sobą nierozerwalnie powiązane. Stan psychiczny może wpływać na przebieg i rokowanie w przypadku wielu chorób somatycznych, a wiele chorób ciała ma bardzo istotny wpływ na samopoczucie.

 Aby człowiek mógł czuć się w pełni zdrowy, powinien mieć możliwość zaspokajania swoich potrzeb społecznych, posiadać wsparcie ze strony rodziny, przełożonych w pracy, przyjaciół oraz wsparcie duchowe, zależnie od wyznania lub światopoglądu.

Przywrócić zdrowie

Leczenie większości chorób opiera się na farmakoterapii lub leczeniu zabiegowym, operacyjnym. Stoi za tym potężny przemysł farmaceutyczny i medyczny, a skuteczność tych metod potwierdzona została w kontrolowanych badaniach klinicznych. Czy w procesie terapeutycznym jest więc miejsce na psychoterapię? I czy jest ona istotnym uzupełnieniem czy też zbędną składową terapii?

Dlaczego stosujemy psychoterapię?

Psychoterapia jest specjalistyczną metodą leczenia, polegającą na intencjonalnym stosowaniu zaprogramowanych oddziaływań psychologicznych, wykorzystujących kompetencje psychoterapeuty w procesie niesienia pomocy osobom z zaburzeniami psychogennymi oraz z takimi zaburzeniami, które mają konsekwencje psychologiczne[1].  

Skuteczność psychoterapii wykazano w leczeniu takich problemów zdrowotnych jak:

• Zaburzenia lękowe (potocznie zwane nerwicami) – m.in. zaburzenie lękowe uogólnione, nerwica natręctw, fobie proste, napady lęku czy zaburzenie stresowe pourazowe.
• Zaburzenia nastroju (depresja nawracająca, choroba afektywna dwubiegunowa).
• Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne.
• Zaburzenia jedzenia – anorexia nervosa czy bulimia.
• Zaburzenia kontroli impulsów, uzależnienia od różnych substancji psychoaktywnych.
• Zaburzenia osobowości np. osobowość „borderline”, osobowość bierno-zależna.
• Całościowe zaburzenia rozwoju.

Należy jednak podkreślić, że nie trzeba być osobą posiadająca zaburzenia psychiczne, aby móc odnieść korzyści z psychoterapii. Psychoterapia może być pomocna podczas różnych sytuacji życiowych związanych z nasilonym stresem, jak i sytuacji konfliktowych. Takie zdarzenia mogą dotknąć praktycznie każdego z nas. Psychoterapia może więc być pomocna  w:

• Rozwiązywaniu konfliktów (np. problemów małżeńskich, rodzinnych).
• Obniżeniu poziomu stresu związanego z różnymi sytuacjami np. napięciem w pracy, grupie rówieśniczej w szkole czy innej placówce.
• Nauczeniu radzenia sobie z poważnymi zmianami życiowymi, takimi jak zmiana miejsca zamieszkania, rozwód, utrata osoby bliskiej, utrata pozycji społecznej czy pracy.
• Opanowaniu swoich nieprawidłowych czy destrukcyjnych zachowań związanych z autoagresją, agresją wobec innych, ryzykownymi zachowaniami podczas jazdy samochodem.
• Psychicznym radzeniu sobie z wystąpieniem przewlekłych lub bardzo poważnych chorób (takich jak cukrzyca, astma, choroby nowotworowe czy autoimmunologiczne).
• Powrocie do normalnego funkcjonowania po traumatycznych sytuacjach związanych z doświadczeniem przemocy, wykorzystania seksualnego, gwałtu.
• Prawidłowym radzeniu sobie z zaburzeniami seksualnymi będącymi następstwem zarówno zaburzeń psychicznych jak i somatycznych czy też następstw farmakoterapii.
• Zaburzeniach snu.

W niektórych przypadkach psychoterapia może być równie skuteczna, co leczenie lekami wpływającymi na psychikę (antydepresyjnymi czy przeciwpsychotycznymi), w innych np. fobiach prostych jest jedyną skuteczną terapią. Najczęściej jednak psychoterapia jako jedyne leczenie może nie być wystarczająco skuteczna w łagodzeniu objawów i najlepsze efekty osiąga się łącząc psychoterapię z innymi rodzajami  terapii np. farmakoterapią czy technikami biologicznymi [t.j. elektroterapia (ET), przezskórna stymulacja magnetyczna (RTMS) czy stymulacja prądem stałym (t-DCS)].

Wyróżnia się 5 głównych rodzajów psychoterapii:

1. Terapia psychodynamiczna, która koncentruje się na podświadomych myślach, przekonaniach, zachowaniach,  na pogłębieniu  wglądu w procesy motywacyjne oraz rozwiązywaniu konfliktów.
2. Terapia poznawczo-behawioralna (CBT), pomaga w identyfikowaniu negatywnych automatycznych myśli, błędnych przekonań, schematów poznawczych i zastąpieniu ich zdrowymi, obojętnymi lub pozytywnymi.
3. Terapia humanistyczno-egzystencjalna – w centrum jej zainteresowania jest człowiek jako niepowtarzalna jednostka, ma wiele odmian, jedną z nich jest terapia Gestalt. Terapia ta jest skoncentrowana na rozwoju pacjenta, samorealizacji.
4. Terapia systemowa – wychodzi z założenia, że problemy człowieka współzależą od środowiska i ludzi z którymi on pozostaje w kontakcie (np. w rodzinie) i aby pomóc pacjentowi trzeba zmienić lub uzdrowić system w którym przebywa.
5. Terapia integracyjna – forma psychoterapii, która korzysta z dorobku innych podejść łącząc je w nową jakość, tak aby jak najlepiej dopasować sposób interwencji do danego pacjenta[2].

Psychoterapia może być prowadzona indywidulnie, małżeńsko, rodzinnie czy grupowo. Jej skuteczność wykazano w różnych grupach wiekowych. Może być skutecznym postępowaniem zarówno w leczeniu dzieci, nastolatków, dorosłych, jak i osób w wieku podeszłym.

Szczególną grupą pacjentów są adolescenci. W wieku tym często dochodzi do rozwoju różnych zaburzeń psychicznych. Z drugiej strony liczba dostępnych, przebadanych i zarejestrowanych leków w tej grupie wiekowej jest stosunkowo niewielka.

Tym ciekawsze wydaje się więc badanie przeprowadzone przez  Davey i współpracowników w Australii. W badaniu, porównano dwie formy terapii – pierwsza grupa była leczona programem CBT (terapią behawioralno-poznawczą) i placebo, w drugiej zaś połączono CBT z podaniem fluoksetyny. Stwierdzono, że dodanie do terapii CBT leku antydepresyjnego (fluoksetyny) nie wniosło dodatkowych korzyści do leczenia w grupie pacjentów niepełnoletnich. Wyniki powyższego badania pokazują, że może warto opóźnić włączenie farmakoterapii w depresji i – jeśli to możliwe – rozpocząć interwencję terapeutyczną od  CBT. Dotyczy to w szczególności pacjentów poniżej 18 roku życia, u których CBT odnosi największe korzyści[3].

Warto więc zawsze podchodzić do leczenia chorego w sposób  interdyscyplinarny, łącząc różne dostępne metody leczenia tak, aby osiągnąć sukces[4]. W wielu przypadkach warto połączyć tradycyjną farmakoterapię z psychoterapią, zwłaszcza, że w badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych udowodniono, że pacjenci chętnie korzystają z pomocy psychoterapeuty[5].

Psychoterapia w chorobach somatycznych  

Psychoterapia jest metodą leczenia o udowodnionej skuteczności w tradycyjnej psychiatrii.  Czy i gdzie znajduje się zatem dla niej miejsce w chorobach somatycznych?

Jedną z gałęzi medycyny somatycznej, w której zaczęto wykorzystywać techniki psychoterapeutyczne jest dermatologia. O istotnej roli czynników psychicznych w chorobach dermatologicznych świadczyć może fakt, iż coraz prężniej rozwija się nowa gałąź medycyny – psychodermatologia. Udowodniono, iż nasilony stres oraz zaburzenia w sferze emocjonalnej są często mechanizmem spustowym w ujawnieniu się objawów schorzeń skóry oraz ich leczeniu. Zjawisko to można tłumaczyć chociażby wspólnym pochodzeniem rozwojowym skóry i układu nerwowego – oba pochodzą z tego samego listka zarodkowego czyli ektodermy.  

Wsparcie społeczne

Do najlepiej zbadanych czynników, od których może zależeć nasza odporność na stres jest wsparcie społeczne. Zgodnie z koncepcją Cobba rozumiane jest ono jako wynik interakcji, wzajemnych oddziaływań zachodzących między jednostką (pacjentem) a otoczeniem[6].

Wsparcie społeczne możemy podzielić na:

• Emocjonalne – przekazywanie w toku interakcji pozytywnych, wspierających, uspokajających emocji.
• Informacyjne – przekazywanie informacji pozwalających zrozumieć lepiej swoją sytuację, problem, dowiedzieć się jak inni sobie z tym radzą (np. grupy wsparcia osób chorujących na astmę, chorobę Parkinsona czy inne poważne schorzenia).
• Instrumentalne – to rodzaj instruktażu o konkretnych sposobach postępowania, modelowanie określonych skutecznych zachowań zaradczych.
• Rzeczowe – pomoc materialna, finansowa, rzeczowa (działalność charytatywna).  
• Duchowe – zwłaszcza w opiece hospicyjnej, pomagające w cierpieniu w ostatnim okresie życia, odnoszące się do sensu i ducha[7],[8].

Badacze zajmujący się funkcjonowaniem człowieka w sytuacjach trudnych, np. w chorobie somatycznej, często odwołują się do teorii Cobba. Różne aspekty wsparcia społecznego przeplatają się ze sobą. Mają one ogromny wpływ na wykładniki zdrowia będące jednocześnie swoistą protekcją przed chorobami układu sercowo-naczyniowego, endokrynnego czy immunologicznego[9]. Warto zauważyć, iż przewlekła choroba somatyczna ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów[10]. Jakość życia determinowana jest zarówno przez czynniki zewnętrzne (status materialny, rodzinny, choroba), jak i wewnętrzne (emocje, samopoczucie)[11].

Podejście do leczenia

Pesymizm i deficyt czy też brak  motywacji, prowadzące do małego zaangażowania pacjenta w proces rehabilitacji oraz bierny stosunek do podejmowanych interwencji odgrywają istotną, negatywną rolę w trakcie fizjoterapii. W badaniach przeprowadzonych wśród pacjentów geriatrycznych w Oddziale Fizjoterapii udowodniono, iż psychoterapia jest istotną składową procesu terapeutycznego.

Elementy psychoterapii wprowadzano stopniowo, aby uzyskać założone cele takie jak: zmniejszenie poczucia izolacji i osamotnienia, poszukiwanie konstruktywnych sposobów radzenia sobie z długoterminową hospitalizacją, odnajdywanie źródeł wsparcia psychicznego, rezygnacja z postawy roszczeniowej, odnajdywanie przyjemności i poczucia własnej wartości w pomocy innym, poszukiwanie sposobów redukcji napięcia, wzmacnianie myślenia pozytywnego. Udowodniono, iż pomimo nieznacznej poprawy stanu fizycznego nastąpiła istotna poprawa stanu psychicznego badanych, a więc również jakości życia codziennego [12].

Wsparcie społeczne i  psychoterapia w cukrzycy

Szeroko poznany jest również wpływ wsparcia społecznego i psychoterapii na jakość życia pacjentów z przewlekłą chorobą serca czy cukrzycą. Ci ostatni często zgłaszają potrzebę wsparcia psychologa jako uzupełnienie farmakoterapii, a nie bez znaczenia pozostaje fakt, iż pacjenci diabetologiczni mają istotnie większe ryzyko rozwoju zaburzeń psychicznych w porównaniu z populacją ogólną[13],[14].

Cukrzyca typu 1 ujawniająca się we wczesnym dzieciństwie odgrywa istotną rolę, wpływając na poczucie własnej wartości w trakcie dorastania, ingerując w sposób znaczący w styl życia oraz będąc często przyczyną stygmatyzacji [15]. Wielu badaczy zajmujących się tym tematem udowodniło, iż pacjenci, którzy otrzymywali wsparcie społeczne, uzyskiwali lepsze wyniki kontroli metabolicznej oraz osiągali lepszą satysfakcję z życia [16],[17].

Ponadto już samo przeświadczenie o dostępności wsparcia powoduje postrzeganie choroby jako mniej zagrażającej, co w konsekwencji poprawia ogólną jakość życia[18].  Dowiedziono również, że poczucie wsparcia społecznego u pacjentów z cukrzycą bezpośrednio chroni ich przed rozwojem depresji[19].

Psychoonkologia

Niezwykle trudnym wyzwaniem jest opieka nad pacjentem z chorobą nowotworową. Konfrontacja z diagnozą jest ciężka zarówno dla pacjenta, jak i jego rodziny. Wiąże się ponadto zazwyczaj ze znaczną zmianą dotychczasowego stylu życia – utratą pracy, zmianą planów życiowych, marzeń, stygmatyzacją[20].

Do najczęstszych problemów psychicznych należą w tym obszarze: depresja, lęk uogólniony i napady paniki. U pacjentów z chorobą nowotworową zastosowanie znajduje terapia behawioralno-poznawcza. Liczne metaanalizy wykazały jej skuteczność zarówno w zakresie redukcji objawów depresji, lęku, jak i poprawy jakości życia krótko- i długoterminowo.

Problemy psychiczne w gabinetach lekarzy somatycznych

Zdrowie psychiczne definiowane jest jako brak objawów zaburzeń czy chorób psychicznych i zaburzeń zachowania.

Kwestionariusze, które służą do oceny stanu zdrowia psychicznego pacjentów są używane od wielu lat nie tylko w badaniach naukowych, ale powinny być stosowane w codziennej praktyce klinicznej lekarzy, którzy nie są psychiatrami. Wprowadzanie ich do gabinetów lekarskich jest wynikiem doświadczeń, które wykazały, że istotna część pacjentów z objawami natury psychiatrycznej nie jest kierowana na specjalistyczne badania psychiatryczne po przeprowadzeniu podstawowego badania lekarskiego[21]. Nie pada więc odpowiednie rozpoznanie, a chory nie uzyskuje dostępnej pomocy.

Niezmiernie istotne znaczenie ma w tym kontekście propagowanie holistycznego podejścia do pacjenta, traktującego go jako integralną całość, a nie jedynie przestrzenne zgrupowanie różnych oddzielnych układów. Konieczne jest również uwzględnianie jakości życia, jako ważnego czynnika powodzenia procesu terapeutycznego.

Podczas badania pacjenta powinno się uwzględnić zarówno część obiektywną, mającą na celu ocenę zmiany stanu fizycznego pacjenta w kontekście zastosowanej terapii, jak i ocenę subiektywną, czyli jak w istocie czuje się chory. Można wykorzystać tu zarówno spontaniczną rozmowę, jak i przygotować sobie serię pytań, wykonać testy psychometryczne, kwestionariusze, a także ocenić stosowanie się do zaleceń lekarskich czyli tzw. compliance.

Zaburzenia psychiczne – czy to jest rzeczywisty problem?

Zaburzenia psychiczne to jedne z częstszych problemów, które dotykają ludzi we współczesnym świecie. Według pierwszego przeprowadzonego w Polsce (w 2013 roku) badania populacji pod względem zaburzeń psychicznych EZOP wynika, że dotykają one około 24% Polaków (w wieku 18-65 lat), którzy potencjalnie prezentują objawy przynajmniej jednego zaburzenia psychicznego.

Jednak wydaje się, że problem zaburzeń psychicznych w Polsce został niedoszacowany. Wynika to z faktu, iż badaniem objęci zostali jedynie ludzie w wieku produkcyjnym, a pominięto tu osoby w wieku poniżej 18 roku życia, jak i populację osób starszych. U tej ostatniej zaburzenia psychiczne występują zarówno jako jedyne, jak i stanowią konsekwencję chorób somatycznych, którymi ta grupa jest obciążona w sposób szczególny.

Kiedy należy być czujnym?

Aby zapewnić odpowiednią pomoc pacjentom, wszyscy specjaliści pracujący w ochronie zdrowia (lekarze, farmaceuci, pielęgniarki) powinni być uwrażliwieni w temacie objawów zaburzeń psychicznych. Niezmiernie ważna jest w tym kontekście ustawiczna edukacja.  

Warto jest z większą starannością zwracać uwagę na pierwsze symptomy zaburzeń psychicznych. Należą do nich m.in. roztargnienie czy rozkojarzenie w rozumieniu ogólnym, zaburzenia myślenia, wygłaszanie nieprawdziwych sądów, które trudno skorygować,  obniżenie nastroju lub jego wahania, brak odczuwania przyjemności (anhedonia), brak energii, brak sił i chęci do podejmowania różnych aktywności czy zaburzenia snu (szczególnie wielokrotne wybudzanie się w nocy).

Konsekwencją jest zwiększone zapotrzebowanie na leki nasenne (np. z grupy popularnych w podstawowej opiece zdrowotnej benzodiazepin (BZD) i tak zwanych „leków Z” – szczególnie zolpidemu) oraz suplementy diety.

W wielu przypadkach dochodzi również do „samoleczenia” przy pomocy alkoholu, innych substancji psychoaktywnych i dopalaczy. Warto jest zalecać osobom, które regularnie kupują leki nasenne i uspokajające, aby skontaktowali się ze specjalistą zajmującym się zdrowiem psychicznym.

Podsumowanie

Psychoterapia jest niezbędnym elementem uzupełniającym terapię pacjentów z chorobami zarówno o podłożu psychicznym, jak i somatycznym. Niezwykle istotne jest więc całościowe, holistyczne podejście do pacjenta oraz edukacja lekarzy, w szczególności podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie rozpoznawania zaburzeń psychicznych, zarówno pierwotnych jak  występujących w przebiegu chorób przewlekłych. W dobie rozwijającego się dynamicznie rynku suplementów diety szkolenie w tym zakresie powinno być również prowadzone wśród farmaceutów, którzy są często obdarzeni ogromnym zaufaniem przez pacjentów.

Piotr Pietruszka (1)

Marcin Wojtera (1, 2)

Centralny Szpital Kliniczny UM w Łodzi Oddział Psychiatrii Wieku Podeszłego

Poradnia Medycyna Miłorząb, Łódź

---

[1] P.Gałecki, A. Szulc „Psychiatria”, Wrocław 2018;

[2] M.Jarema, J. Rabe-Jabłońska „Psychiatria”Warszwa 2015;

[3] Batya Swift Yasgur, MA, LSW, CBT Best First-Line Treatment for Major Depression in Youth? Medscape – Aug 07, 2019.

[4] S. Murawiec, D. M. Litwin, N. Seroka, A. Kudlik, W. Sterna, M. Matuszczyk, Psychiatria tom 16,  nr 1 16-25. „ Nastawienie lekarzy psychiatrów wobec psychoterapii jako formy leczenia zaurzeń psychicznych- ponowne badanie w 2018 roku;

[5] Mojtabai R, Olfson M. National trends in psychotherapy by office-based psychiatrist. Arch Gen Psychiatry. 2008, 65(8):962-670;

[6] Cobb S.: Social suport as a moderator of life stress. Psychosom.Med., 1976,38,300-314.

[7] Grochans E., Wider-Huszla S, el al.  “Wsparcie emocjonalne jako wyznacznik jakości opieki pielęgniarskiej.” Probl.Hig.Epidemiol. 2009;90(2):263-239;

[8] Taylor S.E. „Psychologia zdrowia: nauka i praktyka”. Nowiny psychologii., 1992; 1:37-56;

[9] Uchino B.N., Cacioppo J.T., Kiecolt-Glaser J.K.” The Relationship Between Social Support and Physiolofical Processes: A Review With on Underlying Mechanisms and Impliations for Health” Psychological Bulletin 1996, vol. 119, no.3,488-531;

[10] Sampogna F., Picardi A. et al Association between poorer quality of life and psychiatric morbidity in patients with different dermatological conditions. Psychosom. Med., 2004, 66, 620-624;

[11] Svedbo Engstrom M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. Doi: 10.1136/bmjopen-2015-010249. What is important for you? A qualitative interview study of living with diabetes and experiences of diabetes care to establish a basis for a tailored Patient- Reported Outcome Measure for the Swedish National Diabetes Register

[12] Szczepańska J. i wsp. „Elementy psychoterapii w procesie usprawniania pacjentów geriatrycznego oddziału rehabilitacyjnego”. Psychogeriatria Polska 2007; 4(3):149-158;

[13] Nobis, et al. „Efficacy and cost- effectiveness of a web-based intervention with mobile phone suport to treat depressive symptoms in adults with diabetes mellitus type 1 and type 2: design of randomised controlled trial” BMC Psychiatry 2013;13:306;

[14] Sendela J., et al. „ Występowanie objawów depresji u dzieci w wieku szkolny z cukrzycą typu pierwszego – badanie kwestionariuszowe”. Psychiatr. Pol. 2015; 49(5):1005-1016;

[15] Kuznetsov L., et al. „ Are changes in glycaemia control associated with diabetes-specific quality of life  and health status in screen detected type 2 diabetes patients? Four-year fallow up of the ADDITION-Cambridge cohort” Diabetes Metab Res Rev 2015;31:69-75;

[16] Kazemi S. et al. „Evaluating the effectiveness of peer-based intervention in managing type 1 diabetes mellitus among children and adolescents: A systematic review.” Med J Islam Repub Iran 2016;30:442

[17] Rose M., Burkert U., Scholler G., et al. „Determinants of quality of life of patients with diabetes under intensified insulin therapy.” Diabetes Care 1998;21:1876-1883

[18] Aalto A.M., Uutela A. Glycemic control, self-care behaviors and psychosocial factors among insulin treated diabetics: a test of an extended health belief model. Int J Behav Med 1997;3:191-214

[19] Connell C.M., Davis W.K., Gallant M.P., et al. Impact of social support, social cognitive variables and perceived threat on depression among adults with diabetes. Health Psychology 1994;3:263-273

[20] Joanna Matuszczak-Świgoń, Jagoda Walendowska „TERAPIA BEHAWIORALNO-POZNAWCZA W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH”. PSYCHOTERAPIA 2 (181) 2017 strony: 5–20

[21] Goldberg D.: Use of the general health questionanarie in clinical work. Br. Med. J., 1986, 293, 1188-1189;