12.2009 – „Przestrzeń i granice intymności – jak rozmawiać z pacjentem na tematy intymne?”

grudzień 2009, nr 40/18 online

 

PRZESTRZEŃ I GRANICE INTYMNOŚCI

 

– jak rozmawiać z pacjentem na tematy intymne?

 

    Z racji wielowymiarowości zaproponowanego tematu, artykuł ten chce pełnić wyłącznie rolę zaproszenia do refleksji nad zagadnieniem i nie uzurpuje sobie pretensji do pełnego wyczerpania tematu. Celem głównym jest uświadomienie czytelnikom, że relacja pomagania (w trudnych, intymnych problemach) rozpięta między farmaceutą, a pacjentem w równej mierze jest dla nich trudna. Jej ograniczenia wynikają z indywidualnego (tak przeżywanego przez farmaceutę, jak i pacjenta) pojęcia tego, co wstydliwe – czyli przestrzeni intymności, jak i inaczej doświadczanej zgody na to o czym mówić można swobodnie, a o czym nie – czyli granic intymności.
    Aby relacja farmaceuta – pacjent, przebiegała jak najefektywniej potrzebne jest uważne spojrzenie na obszar i granice intymności kontaktu. Ta wiedza w praktyce aptecznej pozwala farmaceucie tak modyfikować zachowania, aby dotrzeć do realizacji rzeczywistych potrzeb pacjenta.

   
    Stawiając w centrum uwagi „wewnętrzny krajobraz” człowieka i dotykając w ten sposób  problemu intymności, napotykamy na drodze poznania pierwsze trudność. Wynikają one z faktu złożoności zagadnienia. Z jednej strony intymne oznacza prywatne, zakryte, chronione i w związku z tym nie powinno być ujawnione, a z drugiej strony w przestrzeni apteki, w sytuacji kryzysu zdrowia, o tym co prywatne, osłonięte, niedostępne powiedzieć należy. To rozdarcie między tym, co chciałoby się ukryć, a tym co wypowiedzieć należy przejawia się wstydliwością. Farmaceuta w bezpośrednim kontakcie z pacjentem spotyka się z jej zewnętrznymi wyrazami. Jednym z najczęstszych (o charakterze psychofizjologicznym) jest czerwienienie się. Inne to ściszony głos, jego drżenie, niespokojne ruchy, spuszczone oczy. Te manifestowane na zewnątrz zachowania nie są oderwaną rzeczywistością. Są ściśle powiązane z wewnętrznymi uczuciami pacjenta. Z tego powodu w tym  miejscu warto zatrzymać się nad zagadnieniem wspomnianej wstydliwości. Połączenie uczuć z ich zewnętrznymi obrazami pozwala wkroczyć w klasyczną definicję wstydliwości. Już Arystoteles zwraca uwagę na wstydliwość jako wyraz umiaru, jako złoty środek między nadmiernym poczuciem wstydu, a bezwstydem. Jeszcze dalej idą  filozofowie – personaliści formułując myśl, iż wstydliwość jest cechą konstytuującą człowieka. Wnioskują –  wstydliwość wyjaśnia osobowy charakter człowieka: zwierzęta odczuwają strach i lęk, ale nie są wstydliwe czy bezwstydne, zachowują się w sposób instynktowny. Byt ludzki natomiast, jest osobowy i w nim pojawia się wstydliwość, wobec tych spraw, które zostają upublicznione, a powinny (w ocenie osoby) pozostać w sferze intymności.
    Farmaceuta w codziennej praktyce staje po wielokroć wobec pacjenta, który przez zewnętrzne objawy daje sygnał o swoich trudnych emocjach. Konfrontacja z niepokojem pacjenta nie jest łatwa. Nawet lata praktyki fachowo pomagającego aptekarza nie pozwalają wypracować jednego zawsze działającego modelu pracy z pacjentem, który wstydzi się ujawnić własny problem. Dzieje się tak dlatego, iż każdy pacjent posiada wstydliwość jemu tylko właściwą. Mimo tego, że jest to obszar bardzo zindywidualizowany, to są podejmowane próby ustalenia co należy, do tego – mówiąc językiem Antoine de Saint-Exupery   – „wewnętrznego krajobrazu: z nietkniętymi równinami, z wąwozami milczenia, z niedostępnymi górami, z ukrytymi ogrodami”.
   Badania wskazują, że określenie „wstydliwa choroba” znacznie rozszerzyło swój zakres. Początkowo odnosiło się wyłącznie do chorób wenerycznych. Współczesny pacjent tak myśli również o chorobach odbytu, łuszczycy, w przypadku mężczyzn o chorobach narządów płciowych, a  u kobiet wstydliwy obszar, to NTM, czyli nietrzymanie moczu.
    Dla farmaceuty wiedza i wynikająca z niej postawa wobec wstydliwych zachowań pacjenta jest istotna w zawodowej praktyce. Od reakcji aptekarza zależy bowiem , czy pacjent podejmie próbę ujawnienia swoich wstydliwych (w jego poczuciu) dolegliwości.

 

 

     Cytowane wyżej powiedzenie na pewno nie sprawdza się we wszystkich spotkaniach z pacjentem. Jeżeli nie sprawdza się powszechnie, to na pewno nie jest prawdziwe. Mimo to uczyńmy go punktem wyjścia do rozważań na temat granic intymności. Granic, których nie powinniśmy przekraczać w relacji z drugim człowiekiem. Dotyczy to w tej samej mierze spotkań zawodowych, jak i prywatnych. Granica psychologiczna (na takiej będziemy skupiać uwagę) jest informacją dla innych o osobistej odrębności, o zgodzie na wejście na własny teren, o tym czyje prawa są pierwsze, a czasami również jest to informacja, jakie konsekwencje trzeba będzie ponieść jeśli granica zostanie przekroczona. Granica o której mówimy ma swój bardzo realny wymiar. Jest nim odległość na jaką jesteśmy w stanie dopuścić drugiego człowieka bez poczucia zagrożenia.

 

 

  …Apteka w centrum dużego miasta… Nowoczesne wnętrze – otwarta przestrzeń. Między aptekarzem, a pacjentem nie ma żadnych szklanych przegród. Elegancka kobieta w średnim wieku wchodzi do środka. Ociąga się przed podejściem do kontuaru, za którym stoi farmaceuta. Wyraźnie na coś czeka. Rusza w stronę aptekarza, kiedy w aptece, jest już tylko jeden pacjent – obsługiwany przez innego farmaceutę. Elegancka pacjentka cicho wypowiada swoją kwestię. Farmaceuta pochyla się do przodu (chce usłyszeć). Kobieta cofa się…

 

    Teoretycznie i statystycznie mówimy o granicach intymnych, osobistych, społecznych i publicznych. Pierwsza nosząca miano intymnej i wyraża się w odległości od 0-45cm. Ten obszar jest zarezerwowany wyłącznie dla najbliższych. Druga granica opisywana jako granica osobista, rozszerza pole od 45 cm do 120cm. Na tę odległość jesteśmy gotowi dopuścić osoby dobrze znane i lubiane. Kolejna to tzw. granica społeczna (od 120 do 360 cm) – dystans wprowadzany wobec nieznanych lub nowo poznanych osób. Ostatnia – granica publiczna – od 360 cm – to przestrzeń, w której czujemy się komfortowo w przypadku większej grupy ludzi.

   W perspektywie przedstawionych informacji przyjrzyjmy się opisanemu powyżej „obrazkowi” z apteki. Fakt wycofania się pacjentki, pogłębienie przez nią dystansu, dla uważnego farmaceuty, niesie informację o bardzo praktycznym wymiarze. Wybrzmiewają czytelne komunikaty o tym, czego pacjentka sobie życzy, czego nie chce, na co się godzi a na co nie. Od razu wiadomo, że odpowiedzenie na potrzeby pacjentki będzie wymagało raczej „podążania za nią” niż wychodzenia jej na przeciw. Jest to istotne przede wszystkim dlatego, iż osoba, której granice zostały naruszone czuje się nieswojo, zaczyna szukać drogi ucieczki, czyli odsunięcia się na bezpieczną odległość. Można powiedzieć, że jej organizm reaguje tak, jakby została zaatakowana. W efekcie, zmienia się postrzeganie osoby „agresora”. Trudno być chętnym do współpracy z kimś, kto przekracza nasze granice i sprawia, że czujemy się niekomfortowo.

 

    Samoobsługowa apteka w dużym centrum handlowym – żadnych barier – do farmaceuty podchodzi pacjent, staje tak blisko, że aptekarz odsuwa się o krok, pacjent idzie krok do przodu, aptekarz krok do tyłu…
   

 

   Bronimy swoich granic nieświadomie. Jak widać zjawisko to dotyczy wszystkich. W kontakcie farmaceuta – pacjent tak jednego jak i drugiego podmiotu relacji. Psychologowie opisują dobrze ukształtowaną granicę psychologiczną obrazem półprzepuszczalnej błony. Dopuszcza ona istotne dla danej osoby bodźce emocjonalne, a blokuje szkodliwe. Pojawia się zasadnicze pytanie, czy skoncentrowanie na własnych granicach, nie osłabi uważności na pacjenta? Obserwacje wskazują, że wręcz przeciwnie. Prawidłowo ukształtowana granica jest wręcz niezbędnym składnikiem uważności. Jeżeli nie jest zakłócona, to cała uwaga jest skoncentrowana na tym, aby udzielić pomocy i zrealizować istotne dla pacjenta potrzeby. Jeżeli natomiast ktoś narusza nasze osobiste granice, to podświadomie organizm koncentruje siły na obronie własnej przestrzeni, a nie na udzielaniu innym fachowego wsparcia.

 

     Zacytowane wyżej zdanie już na wstępie uruchamia szereg pytań. Jedno z pierwszych to pytanie o rodzaj wiatru. Czy to delikatny zefir, czy huragan? I jeden i drugi, niezależnie od siły, wprowadza w ruch występujące na jego drodze przedmioty. Wypowiadane słowo posiada tę samą cechę. Powoduje zmianę. W tym znaczeniu rozważania wokół rozmowy z chorym stanowią jeden z ważniejszych składników wiedzy o leczeniu w ogóle. Uznaje się, że brak rozmowy, względnie rozmowa źle lub niedbale prowadzona może negatywnie wpływać na proces zdrowienia pacjenta. Sprawa nabiera jeszcze mocniejszego znaczenia, jeżeli pacjent wstydzi się swojej choroby. Czy istnieje praktyczny, poręczny schemat efektywnej rozmowy, schemat, którego zastosowanie zawsze przyniesie oczekiwany skutek? Czy można dokładnie ustalić, jaka powinna być „siła wiatru”, tak, aby nastąpił ruch, a „przedmiot” stojący na drodze wiatru nie został zniszczony? Na tak postawione pytania nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Ponieważ nie ma uniwersalnych w tej materii rozwiązań, na ogół ich brak zastępujemy mądrością intuicyjną oraz doświadczeniem potocznym. Istnieje jednak pewna generalna zasada, o której warto pamiętać rozmawiając z chorym. Rozmowa z pacjentem powinna być prowadzona jako rozmowa człowieka z człowiekiem, tyle, że pozostającym w stanie choroby. Postulat delikatności, wrażliwości, uwagi dla cudzych słów, jest w tym miejscu tak samo istotny, jak w trakcie każdej prowadzonej rozmowy. Oczywiście rozmowa z pacjentem nie może być prowadzona dla samej siebie. Z natury rzeczy, aptekarz większy ciężar gatunkowy przypisuje walorom instrumentalnym dialogu. Werbalny kontakt z pacjentem ma służyć skutecznej akcji pomagania. Jej celem jest maksymalne wykorzystanie wiedzy dla ulepszenia stanu chorego. Tak jest w odniesieniu do każdej grupy pacjentów, ale szczególnego znaczenia komunikacja werbalna nabiera w kontaktach z osobami cierpiącymi na „wstydliwe”(w ich ocenie) dolegliwości. Już na samym początku kontaktu ustala się podział ról. Jedna strona to aptekarz, który występuje w charakterze fachowca od pożądanej, oczekiwanej i skutecznej terapii. Druga strona to chory, osoba dotknięta chorobą ulokowaną na terytorium intymności. Jak zwrócono uwagę już wcześniej, to terytorium jest najmocniej strzeżone. Analiza efektywności procesu poddawania się terapii pozwoliła psychologom stwierdzić, że niezależnie od poziomu wiedzy fachowej, zawodowej rzetelności wyższy stopień powodzenia uzyskują ci aptekarze (a także lekarze, pielęgniarki), którzy potrafią stworzyć klimat dobrej, pełnej zrozumienia rozmowy. Postawa aptekarza, z której emanuje pozytywna energia, tak w werbalnych, jak i pozawerbalnych komunikatach pozwala pacjentowi podjąć decyzję o zmniejszeniu dystansu, o otwarciu granic i w konsekwencji o wpuszczeniu farmaceuty na swoje terytorium. Aptekarz prezentując postawę empatii wyrażaną zrozumieniem dla problemów pacjenta i akceptując początkowa nieufność i dystans ma szansę na nawiązanie efektywnego kontaktu. Umiejętnością komunikacyjną, która w tej materii ma największe zastosowanie jest zdolność aktywnego i proaktywnego słuchania. W rozmowie na tematy z strefy intymności należy zawsze dać czas na wypowiedź i namysł. Zniecierpliwieniu należy powiedzieć – nie! Ważnym jest, aby pytania miały charakter otwarty, a pacjent nie czuł się osaczony. Nawet najbardziej specyficzne problemy pacjenta nie zwalniają aptekarza od dbałości o zachowanie struktury rozmowy, dzięki której uzyska niezbędne informacje i zainicjuje proces leczenia. W efektywnym pomaganiu niezbędny jest… porządek wyrażony w przestrzeganej strukturze rozmowy. Taką nieskomplikowaną i jednocześnie funkcjonalną strukturę rozmowy można przedstawić w punktach:

 

I. Nawiązanie kontaktu, stworzenie szczerej atmosfery, okazanie pacjentowi pełnej gotowości do zajęcia się jego sprawami.
II. Faza pozyskiwania informacji, a więc pytania o problemy, o kontekst ich występowania, uwarunkowania.
III. Faza ostatnia, w której aptekarz dokonuje parafrazy wypowiedzi i przekazuje informacje pacjentowi o sposobie leczenia.

 

    Spotkanie z pacjentem, którego problemy uaktywniają jego osobiste granice i dotykają choroby w centrum jego sfery intymności, mobilizują farmaceutę do szczególnej uwagi i do wejścia na szczyty umiejętności komunikacyjnych.