01.2011 – „Co ważne, co niezbędne, czyli rzecz o efektywności wywiadu z pacjentem.”

   Każdego dnia, w każdym momencie życia człowiek zasypywany jest tysiącem informacji. Analiza wszystkich docierających bodźców byłaby bardzo czasochłonna i męcząca dla ludzkiego umysłu. Dopuszczane są więc do świadomości tylko te informacje, które z jakiegoś powodu są dla danej osoby ważne. Mechanizm takiej wybiórczej uwagi ma swoje ewolucyjne uzasadnienie i jest bardzo korzystny, choć w niektórych przypadkach przeszkadza w komunikacji. Jest on również jednym z mechanizmów konstruujących komunikowanie się z pacjentem i służących pozyskiwaniu informacji, pomocnych w profesjonalnym doradztwie farmaceutycznym.

 

   Posiadanie wiedzy na temat mechanizmów rządzących porozumiewaniem się, w tym pozyskiwaniem ważnych informacji, nie gwarantuje posiadania umiejętności praktycznych, ale może wspomóc reflektowanie swoich zachowań i ich ewentualną modyfikację.

   Komunikowanie się z pacjentem jest jednym podstawowych narzędzi pracy farmaceuty – dzięki rozmowie jego prawdziwą rolą staje się nie tyle wydanie, czy sprzedaż leku, ile stworzenie sytuacji, otwierającej lub kontynuującej kontakt. Elementem komunikowania się jest pozyskiwanie ważnych informacji.

 

   Apteka. Pierwsze dni nowego roku. Kilka osób przed okienkiem. Pani farmaceutka bardzo sprawnie obsługuje pacjentów. Stoję na końcu kolejki i nagle uderza mnie panująca w aptece cisza (zadziwiająca nawet w takim miejscu). Mój zmysł „nasłuchu” wyostrza się. Może pacjenci porozumiewają się z farmaceutka, a ja nie słyszę? Nie – pacjenci podają recepty, otrzymują leki. Cisza…

 

   Ta wyjątkowa sytuacja (przekonanie o jej wyjątkowości jest oczywiste) pobudza jednak do ogólniejszej refleksji. Jej wyraz wybrzmiewa w słowach Thomasa Carlyle – czas spotkania z pacjentem jest czasem, któremu z natury rzeczy powinny przynależeć słowa. Wielokroć na łamach Aptekarza Polskiego zwracano uwagę na wyjątkowość zawodu farmaceuty. Przedmiotem jego pracy jest człowiek, ale wyjątkowość tej relacji jest osadzona w fakcie, iż człowiek ten jest (oczywiście w różnym stopniu) zagrożony chorobą.

 

   Jednym z instrumentów pozwalających to spotkanie uczynić jak najbardziej efektywnym jest umiejętność przeprowadzenia wywiadu z pacjentem. Umiejętność ta wydaje się należeć do kategorii niezbędnych, ponieważ na bazie pozyskanych informacji aptekarz wspiera plan farmakoterapii. Przekonanie to funkcjonuje w codziennej praktyce farmaceutycznej. Zaskakujący jest więc fakt, że definicje dla hasła „wywiad z pacjentem” (Słownik Języka Polskiego PWN, Słownik Wyrazów Obcych Władysława Koplińskiego) odnoszą ten termin wyłącznie do relacji lekarz – pacjent (mówi się wówczas o anamnezie), natomiast nie wspominają nic o innych zawodach medycznych. Mimo tego zastanówmy się, czym jest wywiad z pacjentem (przeprowadzany w aptece) i jakie są jego wyznaczniki? Etymologicznie z języka greckiego anamnesis to przypomnienie. Metodologicznie zaś to metoda badawcza mająca na celu zebranie danych o faktach związanych z chorobą pacjenta i jej uwarunkowaniami. Psychologowie społeczni rozszerzają spojrzenie i mówią, iż wywiad to rozmowa w naturalnej sytuacji społecznej, czyli bezpośrednio „twarzą w twarz”, gdzie prowadzący tak czuwa nad jej przebiegiem, aby jak najlepiej zrealizować ustalony cel: zbieranie informacji o pacjencie i jego przypadłości. Inny badacz (psychiatra i psychoanalityk amerykański) Harry Stack Sullivan jeszcze wzmacnia znaczenie wywiadu z pacjentem, twierdząc, że wywiad ma znaczenie terapeutyczne. W jego trakcie jest bowiem okazja do nawiązania bliskiego kontaktu z pacjentem i wzmocnienia jego motywacji do podjęcia wysiłku leczenia.

 

   Na podstawie tych informacji pokusić się można o sformułowanie definicji „wywiadu farmaceutycznego” i powiedzieć, iż jest to takie nawiązanie bezpośredniego kontaktu z pacjentem, które pozwoli mu przypomnieć sobie istotne dla własnego procesu zdrowienia informacje i otworzy go na plan farmakoterapii opracowany przez aptekarza. Z tak sformułowanej definicji wynikają konkretne zasady przeprowadzenia wywiadu. Pierwsza odnosi się do języka (słowa przynależą do czasu) i wskazuje, iż bardzo ważnym jest poruszanie się w obszarze pojęciowym pacjenta i mówienie zrozumiały dla niego językiem. Dotykamy w tym momencie zjawiska kodowania. Najczęściej pojawiającym się w tym obszarze problemem jest pomieszanie znaczeń. Znaczenie słów w języku nadawanym przez pacjenta może mieć więcej niż jedno znaczenie w świecie realnym. Dlatego ważnym jest, aby przed podjęciem rozmowy, w pierwszym rzędzie podjąć próbę ustalenia z jakiej grupy społecznej lub rejonu pochodzi pacjent. Pomoże to farmaceucie doprecyzować, co kryje się pod pewnymi terminami i określeniami.

 

   Inny problem, związany z kodowaniem i rozkodowywaniem informacji słownych, dotyczy wiadomości dwuznacznych i niejasnych. Może się zdarzyć, że nadawca (pacjent) z premedytacją koduje wiadomość tak, że nie może ona być jednoznacznie odkodowana. Taki pacjent nie chce skonfrontować się z trudną dla siebie sytuacją choroby (nie chce, aby wyraźnie „wybrzmiała”), przeżywa ją w napięciu, niepokoju, wstydzi się. Z jednej strony ważne jest otrzymanie od takiego pacjenta istotnych informacji, z drugiej – pojawia się pytanie, jak podtrzymać poczucie bezpieczeństwa i nie naruszyć istotnych i adaptacyjnych w pewnym aspekcie mechanizmów obronnych. W wywiadzie z takim pacjentem szczególnie ważny wydaje się komfort spotkania, zadbanie o pewną intymność i dyskrecję rozmowy. Nie należy zbyt jawnie „demaskować” zafałszowań pacjenta, lecz zinterpretować je w kategoriach emocji i udzielić pacjentowi wsparcia („Ma pan prawo się niepokoić…”, „Rozumiem, że chce się pan spokojnie zastanowić”). W kontakcie z takim właśnie pacjentem szczególnego znaczenia nabierają pytania: „Co czuje mój pacjent?”, „Dlaczego mówi to, co mówi i dlaczego jest to dla niego ważne?”, „Jak się czuje, gdy to wypowiada i co chce przez to osiągnąć?” oraz „Czym jest wewnętrznie zajęty?”.

   Cel wywiadu wyznaczają pytania. One też wpisują się w kolejną zasadę jego prowadzenia, która brzmi: Trudne pytania zostaw na koniec i pamiętaj o ich otwartym i zamkniętym charakterze. Pierwsze dają dużo swobody zarówno w wyborze treści jak i odpowiedzi. Pomagają w nawiązaniu i utrzymywaniu kontaktu i stwarzają dobry emocjonalny klimat do przyjęcia informacji zwrotnej. Drugie pozwalają na zdyscyplinowanie wypowiedzi i ewentualne doprecyzowanie danych.

 

   Efektywności prowadzenia wywiadu sprzyja także przygotowanie kwestionariusza, który ułatwi prowadzenie pacjenta w dłuższej perspektywie i udokumentowanie ważnych informacji. W obszarze rozważań, dotyczących werbalnych elementów komunikowania się, służących pozyskiwaniu informacji, zaproponowaniu najbardziej efektywnej farmakoterapii i pozyskaniu pacjenta do współpracy, warto również przypomnieć czytelnikom znaczenie dostosowania swojego przekazu do, nazwijmy to, „profilu emocjonalnego” pacjenta.

 

   W sytuacji, kiedy pacjent przejawia zachowania ekstrawertywne, warto poświęcić mu, w miarę potrzeb trochę więcej czasu i przyjąć postawę otwartości. W przypadku pacjenta zamkniętego w sobie należy odnosić się do faktów, budując w ten sposób pewne bezpieczeństwo kontaktu i umiejętnie podążać za gotowością pacjenta do udzielania informacji o trudnych lub wstydliwych problemach. W sytuacji pozyskiwania informacji od pacjenta, który się spieszy, również należy dążyć do maksymalnego ukonkretnienia swojej porady oraz wspierać precyzyjne wypowiedzi pacjenta. W sytuacji pozyskiwania informacji, a następnie poradnictwa dla rodziców małych dzieci, dobrze jest zaakceptować ich naturalną ostrożność i nie przyspieszać procesu ostatecznej decyzji.

 

   Czas spotkania z pacjentem wypełniony bardzo świadomie wypowiadanymi  słowami pozwala farmaceucie doświadczać satysfakcji z przeprowadzonego profesjonalnie wywiadu i kierunku zaplanowanej na jego drodze kierunku farmakoterapii oraz nadać sens codziennym, z pozoru rutynowym czynnościom.

   Omówiliśmy już cechy farmaceuty, który „umie mówić”, skierujmy teraz naszą uwagę ku temu, który umie słuchać. W procesie komunikowania się „pozornie bierna” umiejętność słuchania wymaga szczególnej aktywności. Dzieje się tak dlatego, iż nadawca komunikatu przekazuje pewną myśl przy pomocy słów i gestów, a więc koduje przekaz, a odbiorca musi w najwyższym stopniu skoncentrować uwagę, musi słuchać, aby rozszyfrować (dekodować) przekaz. Przyjmuje się, że efektywna komunikacja pomiędzy dwiema osobami zachodzi wtedy, kiedy „odbiorca rozumie przekaz tak, jak zamierzył to nadawca” – wypowiedź nadawcy trafnie oddaje jego intencje, a odbiorca odczytuje informacje zgodnie z zamiarami nadawcy. Paradoksalnie więc słuchanie jest czynnością, która przynosi większy efekt w akcie zbierania informacji niż mówienie. W sposób najprostszy i najbardziej naturalny otwiera bowiem przestrzeń, w której następuje przekazywanie ważnych informacji.

 

   Oczywiście osoba słuchająca, poprzez swoje pewne zachowania, może proces przekazywania informacji porządkować i strukturalizować. Słuchając, powinna w sposób pozasłowny wyrażać skoncentrowanie na pacjencie (zrównoważone podtrzymywanie kontaktu wzrokowego, kiwanie głową, przyjecie postawy ciała „nachylonej” w kierunku rozmówcy). Może skorzystać z werbalnych elementów porządkujących i klaryfikujących wypowiedzi pacjenta („Czy chodzi o to, że…?”, „Jeśli Pana dobrze zrozumiałam to…”) oraz odzwierciedlających uczucia („Widzę, że jest pan zmartwiony”). W wyrażaniu swoich opinii i spostrzeżeń powinna posiłkować się komunikatami „ja”.

 

   Codzienne doświadczenia pokazują, że w rzeczywistości proces ten jest bardzo często zakłócany, gdyż na to, w jaki sposób wypowiadane są myśli i w jaki sposób odkodowywany jest przekaz wpływa kilkadziesiąt czynników, począwszy od wzorców komunikowania się, przekazywanych nam w rodzinie, kończąc na towarzyszącym wypowiedzi stanie emocjonalnym. Można sformułować kilka rad, które pozwolą farmaceucie (tak jak każdemu innemu odbiorcy) uniknąć rozbicia się o niebezpieczne bariery komunikacyjne.

 

   Rada pierwsza wzywa do większej koncentracji na tym, aby zrozumieć drugą osobę, zamiast tego, aby być zrozumianym.

    Druga wpisuje się w sformułowanie „(…) trzeci, który umie milczeć”. Mów mniej, a słuchaj więcej. Efektywne używanie ciszy jest bardzo istotną umiejętnością w aktywnym słuchaniu.

    Kolejna zachęca: Zadawaj pytania (np. dotyczące szczegółów).

    Następna mówi: Parafrazuj – upewnij się, czy na pewno dobrze rozumiesz to, co druga osoba do ciebie mówi.

    Piąta brzmi: Wstrzymuj się z oceną. Słuchaj i zbieraj informacje bez oceniania ich.

    Kolejne zachęcają:
    Zanim zadasz pytanie zastanów się czy lepiej nie milczeć i słuchać dalej.
    Pokazuj swoim zachowaniem, że słuchasz (np. pochyl się, nadstaw ucha, kiwaj głową, gdy rozumiesz, utrzymuj kontakt wzrokowy).
    Zminimalizuj to, co może cię rozpraszać Przestań robić wszystko inne, a zacznij słuchać.
    Od czasu do czasu podsumuj to, co usłyszałeś.
    Zliczaj w punktach najistotniejsze informacje. Jeśli można rób notatki.
   Wsłuchuj się w emocje, nie tylko w fakty. Kiedy słuchasz, jak osoba o czymś mówi, zastanów się co ona czuje. Jeśli trzeba spytaj się jej czy dobrze ci się wydaje.
    Obserwuj siebie. Jakie uczucia wywołuje to, co słyszysz.
    Usiądź u stóp mędrca – potraktuj pacjenta jak osobę, która najlepiej siebie zna.
    Wejdź w „buty” pacjenta. Jak byś się czuł na miejscu drugiej osoby?
    Na końcu: Patrz zasada druga.

mgr Ewa Sitko
wykładowca w programie Pharmassist