Przegląd Lekowy: pytania i odpowiedzi

Czy nie wchodzę w kompetencję lekarza?

Przeglądu lekowego nie należy mylić z przeglądem klinicznym, jaki może wykonać tylko lekarz. Farmaceuta nie ocenia, czy lekarz, który przepisał lek, postępuje zgodnie z wytycznymi i Charakterystyką Produktu Leczniczego – przepisujący lek ma przecież prawo opierać się na swoim doświadczeniu i zapisywać leki poza wskazaniami (off-label). Rolą farmaceuty jest wykrycie problemów lekowych (Drug Related Problem, DRP), czyli okoliczności dotyczących farmakoterapii, które zakłócają (lub mogą zakłócać) osiągnięcie zamierzonych skutków leczenia. Oznacza to, że farmaceuta zajmuje się przede wszystkim oceną adherence, czyli czy pacjent nie zapomina o stosowaniu swoich leków, czy stosuje je regularnie i zgodnie z zaleceniami przepisującego. Problemem lekowym może być też trudność z aplikacją leków z uwagi na trudny w obsłudze inhalator czy zbyt dużą tabletkę do połykania, a także wystąpienie działań niepożądanych utrudniających lub uniemożliwiających kontynuację leczenia. Niektóre problemy lekowe są praktycznie nie do zidentyfikowania na etapie preskrypcji – lekarz zapisując beta-bloker nie omawia wszystkich możliwych działań niepożądanych i nie jest też w stanie określić, czy przekonał pacjenta do podjęcia leczenia. O tym dowie się już farmaceuta, który wydaje leki zapisane zarówno przez tego jednego lekarza, jak i innych specjalistów.

Skąd czerpać praktyczną wiedzę?

Temat wiarygodnych źródeł wiedzy będzie poruszony w osobnym artykule. W przypadku przeglądu lekowego farmaceuta powinien mieć wiedzę na temat najistotniejszych interakcji pomiędzy lekami (żaden analizator nas tu nie wyręczy), przeciwwskazań i działań niepożądanych. Nie wystarczy też umieć je wymienić – pacjent najczęściej zapyta, jak groźne są skutki takich interakcji czy działań ubocznych. Czy jego problem zdrowotny może być wynikiem działania ubocznego leku? Jeśli tak – to którego? Czy ma przerwać leczenie problematycznym lekiem do czasu ponownej wizyty u lekarza? Zgłosić się pilnie do lekarza po inne leki, czy przekazać uwagi farmaceuty przy najbliższej planowanej wizycie?

Udzielenie precyzyjnych zaleceń wymaga znajomości mechanizmów działania tych leków. Jeśli działanie niepożądane jest jedynie potencjalne i występuje po długotrwałym stosowaniu preparatu (np. hipomagnezemia i osteoporoza po inhibitorach pompy protonowej, zespół parkinsonowski po trimetazydynie), pilna wizyta u lekarza nie będzie konieczna i pacjent powinien kontynuować leczenie zgodnie z zaleceniami lekarza do następnej wizyty.

Czy sobie poradzę?

Praktyka pokazuje, że dużo większe znaczenie mają umiejętności interpersonalne, niż wiedza farmakologiczna. Wszystko, czego teraz farmaceuta nie wie, może doczytać i douczyć się we własnym zakresie lub na dobrych konferencjach dla farmaceutów. Dużo większym wyzwaniem jest zachęcenie pacjentów do skorzystania z usługi i przekonanie ich do umówienia się na pierwszą konsultację. Im wcześniej farmaceuta zacznie, tym lepiej. Konsultowania pacjentów nie da się nauczyć „na sucho”. Najlepszym sposobem na naukę usług opieki farmaceutycznej jest praktyka. Pacjenci nie oczekują też, że farmaceuta z miejsca wykryje wszystkie interakcje i wykona przegląd. Zwykle zostawiają rozpiski swoich leków, świadomi, że to nie aptekarz zapisał te wszystkie leki i musi mieć czas na analizę dostarczonych informacji.

Z jakimi problemami zgłaszają się pacjenci na Przegląd?

Nie przeprowadzono w Polsce jeszcze żadnych badań, które pozwoliłyby zaprezentować statystyki na większej próbie. Dotychczas wykonane przeglądy pokazały jednak, że pytania mogą wahać się od ogólnych, na przykład – „Źle się czuję, czy Pan Magister może sprawdzić moje leki?”, do bardziej szczegółowych – „Czy są już jakieś nowsze leki na chorobę X, od tych które zapisał mi lekarz?”.

Najczęściej zadawane pytania to:

• „Czy naprawdę muszę stosować te wszystkie leki?”
• „Mam wysypkę/niestrawność/zawroty głowy – który lek może powodować takie objawy?”
• „Jakimi suplementami mogę się wspomagać, aby nie kolidowały z moimi lekami?”

Pierwsze pytanie dotyczy zasadności stosowania wielu leków i farmaceuta może pomóc pacjentowi zalecając odstawienie preparatów o wątpliwej skuteczności. Jeśli pacjent pyta o działania niepożądane, trzeba opierać się o statystyki podane w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Należy zastanowić się, jaki lek najprawdopodobniej wywołał takie działania niepożądane, jeśli efekt uboczny jest charakterystyczny dla kilku różnych preparatów, które pacjent bierze. Pod uwagę trzeba w końcu brać suplementy, od których nie można uciec. Często zapominamy, że oprócz parafarmaceutyków kupowanych w aptekach, pacjenci zamawiają takie preparaty też przez Internet, kupują od znajomych, którzy są w sieci sprzedażowej typu MLM (marketing wielopoziomowy) lub w sklepach zielarsko-medycznych. Wtedy ani lekarz, ani farmaceuta nie ma pełnego obrazu tego, co pacjent faktycznie stosuje na co dzień. Rozwiązaniem jest usługa przeglądu lekowego, która dostarcza takich informacji.

Skąd mam wiedzieć, które interakcje są ważne?

Każdy farmaceuta pracujący za pierwszym stołem zetknął się chociaż raz z sytuacją, w której zauważył ryzyko wystąpienia interakcji pomiędzy wykupywanymi lekami, ale nie wiedział, co właściwie ma z taką wiedzą począć. Ostrzec pacjenta? Zadzwonić do lekarza? Odesłać do lekarza i odmówić sprzedaży? W rzeczywistości zdecydowana większość interakcji, których tak się obawiamy, nie ma tak aż dużego znaczenia. Interakcje są więc w zdecydowanej większości tylko potencjalnymi problemami lekowymi, których istotność kliniczna jest bardzo trudna do oceny. Większość leków, które są opisywane w literaturze anglojęzycznej jako mogące wywołać groźne dla zdrowia i życia interakcje, jest już niedostępna od dawna na rynku polskim.

Istnieje oczywiście szereg dobrze opisanych interakcji lekowych, w których udział biorą takie leki jak itrakonazol, simwastatyna, moklobemid i warfaryna. Jednak to nie podczas przeglądu lekowego powinny być zidentyfikowane, lecz na etapie ekspedycji leku. Stawianie znaku równości pomiędzy przeglądem lekowym, a analizą interakcji jest grubym uproszczeniem.

Z praktycznego punktu widzenia podczas przeglądu dużo większe znaczenie ma wiedza na temat interakcji z pożywieniem, alkoholem, a także optymalizacją stosowania leków pod kątem odpowiedniej pory dnia. Rozdzielając stosowanie leków wchodzących w interakcje w czasie, można pomóc pacjentowi nie wchodząc w kompetencje lekarza, który najczęściej zaleca stosowanie raz na dobę (1×1), nie podając konkretnej pory dnia.

Jak zebrać dane od pacjenta?

Istnieją 4 strategie postępowania, pozwalające na sprawne zebranie informacji potrzebnych do przeprowadzenia przeglądu:

1. Metoda papierowej torby (brown-bag review). Farmaceuta prosi pacjenta o przyniesienie swoich leków do apteki. Wówczas przeglądamy leki pacjenta również pod kątem odpowiedniego przechowywania. Pacjent może też przynieść fragmenty opakowań.
2. Formularze uzupełniane w domu przez pacjenta. Pacjent sam uzupełnia rozpiskę swoich leków i na wizycie w aptece można od razu przejść do pytań o problemy z lekami czy zaleconym schematem dawkowania.
3. Farmaceuta uzgadnia listę stosowanych leków z pacjentem. W czasie wywiadu pacjent sam dyktuje, jakie leki stosuje i w jakich dawkach. Jest to metoda czasochłonna i niesie ze sobą ryzyko, że pacjent zapomni o części leków.
4. Pozyskanie danych z historii zakupów pacjenta. Pozwala na wstępne przygotowanie listy leków, które pacjent stosuje (zakładając, że faktycznie zażywa wykupywane leki i że kupuje wszystko w jednej aptece).

Ile taki przegląd zajmuje czasu?

Biorąc pod uwagę to, że na jednej wizycie nie rozwiązujemy wszystkich potencjalnych i rzeczywistych problemów lekowych – od 10 do 20 minut. Dzięki zastosowaniu odpowiednich formularzy i wdrożeniu systemu pracy (np. KSOF) można ten czas skrócić do minimum. Należy mieć na uwadze, że ilość informacji, jaką jest w stanie zapamiętać pacjent podczas jednej wizyty jest ograniczona, więc i tak prowadzenie dłuższych konsultacji jest pozbawione sensu, tym bardziej, że po rozwiązaniu kilku problemów można zaprosić pacjenta na kolejną wizytę w inny dzień. Przegląd to ustrukturyzowana usługa, co sprawia, że ma wyraźny początek i koniec – dzięki czemu przebiega sprawnie, jeśli się wie, jakie pytania zadawać i jak formułować sugestie dla pacjentów i lekarzy.

Jak „zwerbować” pacjenta?

Pacjenci z początku podchodzą nieufnie do tego typu umawianych konsultacji w aptece. Dlaczego mieliby traktować farmaceutę jak specjalistę od leku, skoro jak dotąd większość konsultacji ograniczała się do zapytania o to, „czy lekarz mówił jak zażywać lek”?

Dlatego tak ważne jest, aby promować nowe usługi i podkreślać rolę, jaką pełni farmaceuta w systemie opieki zdrowotnej. W skali jednej apteki możliwe jest wdrożenie innych usług, które pozwalają wytypować pacjentów, którzy najbardziej skorzystają na usłudze przeglądu lekowego. Takimi usługami są m.in.:

• Pomiar ciśnienia tętniczego. Zaproszenie na pomiar jest doskonałą okazja do rozmowy o lekach przeciwnadciśnieniowych, wydania materiałów edukacyjnych i ulotek informujących o usłudze Przeglądu lekowego. Pomiary w aptece przyzwyczajają też pacjentów tego, że z farmaceutą można usiąść i porozmawiać o czymś niezwiązanym z ofertą apteki.
• Instruktaż obsługi sprzętu medycznego (inhalatora, pena, nakłuwacza). Instruktaż stwarza również okazję do porozmawiania z pacjentem o jego chorobie, problemach z aplikacją leków czy codzienną kontrolą astmy, POChP czy cukrzycy. To również okazja, aby poprosić pacjenta o wypełnienie wstępnego formularza z rozpiską leków i zaprosić na Przegląd lekowy w uzgodnionym terminie.
• Recepta farmaceutyczna. Pacjent prędzej zaufa farmaceucie, który jest w stanie, w razie potrzeby, zapewnić mu dostęp do leku, gdy dostęp do lekarza jest utrudniony. Wymóg uzasadnienia wystawienia recepty uczy też farmaceutów prowadzić wywiad i dokumentować przebieg wizyty, a pacjentów przyzwyczaja do tego, że farmaceucie też czasem trzeba odpowiedzieć na kilka pytań.

Jaka może być rola techników farmaceutycznych?

Ważne, aby we wdrożenie opieki farmaceutycznej włączony był cały personel fachowy apteki. Technicy farmaceutyczni, choć sami nie wykonują przeglądów, mogą informować o usłudze, zapisywać pacjentów na wizyty, porządkować dokumentację, a podczas ekspedycji typować pacjentów, którzy mogą być najbardziej zainteresowani usługą (stosują wiele leków, są w wieku podeszłym, leczą się u różnych lekarzy). Samo to jest bardzo odpowiedzialnym zadaniem, wymagającym wiedzy i umiejętności.

Czy mogę pobierać opłaty od pacjentów za przegląd lekowy?

Tak, ale tylko poza murami apteki. Obecne regulacje uniemożliwiają pobierania opłat za usługi opieki farmaceutycznej w ramach działalności aptecznej. Apteka jest jedynie lokalem handlowym, nie usługowo-handlowym.

Czy warto?

Z punktu widzenia farmaceuty, przegląd lekowy to doskonała okazja na poszerzanie wiedzy, rozwój zawodowy i samorealizację. Praktyka pokazuje, że przeprowadzenie przeglądu diametralnie zmienia wizerunek farmaceuty w oczach pacjenta. Przy odrobinie wprawy nie jest też tak czasochłonny, jakby się to na początku wydawało.

Co na to lekarze?

Farmaceuci mają duże obawy co do tego, jak do nowej usługi podejdą lekarze. Ogromne znaczenie ma to, jak formułujemy sugestie dla lekarza na raporcie końcowym.

Przykład.
Pani Alina, 50 lat, stosuje równocześnie lek zawierający acemetacynę („A”) i aceklofenak („B”). Twierdzi, że lekarz zalecił oba leki na bolące kolano. Wiemy, że nie należy łączyć leków o tych samym mechanizmie działania. Jak może wyglądało zalecenie farmaceuty na przekazanym wydruku?

Do pacjenta: Stosowanie razem leków „A” i „B” może wywołać wrzody żołądka. Nie są to leki niezbędne, działające przyczynowo, lecz objawowo. Zalecam stosowanie jednego preparatu, a w razie silnego bólu dołączenie np. paracetamolu. W razie dalszych problemów, proszę zwrócić się do lekarza.

Do lekarza: Stosowanie acemetacyny i aceklofenaku jednocześnie nie wydaje się zasadne – zwiększa ryzyko wrzodów, a połączenie nie daje dodatkowej korzyści (brak efektu synergistycznego). Zasugerowałem pacjentce stosowanie tylko jednego leku. Proszę o weryfikację.

Dzięki takiej formie pacjent nie musi się tłumaczyć lekarzowi, co powiedział farmaceuta, a lekarz wie, jakie informacje farmaceuta przekazał pacjentce. Nie spotkaliśmy się nigdy z pretensjami ze strony lekarzy na sformułowane w ten sposób zalecenia. Przeciwnie, lekarzy wydaje się uspakajać tego typu dodatkowa kontrola farmaceuty. W sytuacji błędnie zapisanych leków farmaceuta wychwyci problem i zgłosi go „na papierze”, a wszystko pozostanie pomiędzy lekarzem, pacjentem i farmaceutą.

Podsumowanie

Jak widać, przegląd lekowy to nie rozprawa z farmakologii, lecz pogłębiona dokumentowana konsultacja, która w sposób uporządkowany pozwala na zebranie wywiadu i sformułowanie zaleceń. Ma ogromne walory edukacyjne. Warto już teraz spróbować swoich sił. Trzeba pamiętać, że sama lista leków (rozpiska leków) to za mało, aby formułować jakiekolwiek zalecenia dla pacjenta. Kluczowy jest wywiad, który pozwala na pozyskanie najważniejszych informacji: jakie tak naprawdę pacjent ma problemy ze swoimi lekami? Czy je w ogóle stosuje tak, jak zalecono? W kolejnych artykułach zaprezentujemy przykładowe case studies z polskich aptek.

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o.,

twórcy Kompleksowego Systemu Opieki Farmaceutycznej

mgr farm. Effiom Uman-Ntuk

Prezes Zarządu opieka.farm sp. z o.o.,

twórcy Kompleksowego Systemu Opieki Farmaceutycznej

 

Odnośniki:

[1]  Position Paper on the PCNE definition of Medication Review 2016 http://www.pcne.org/upload/files/149_Position_Paper_on_PCNE_Medication_Review_final.pdf

[2] MedsCheck http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/drugs/medscheck/medscheck_original.aspx