Przegląd lekowy — definicja, zakres oraz znaczenie usługi dla współczesnej praktyki aptecznej w Polsce. Część pierwsza

Opieka farmaceutyczna jest szczególną misją farmaceuty. Jej celem pozostaje nie tylko zapewnienie pacjentom profesjonalnej opieki w aptece, lecz także pełniejsze wykorzystanie potencjału farmaceutów. Rozwój i komercjalizacja rynku farmaceutycznego doprowadziły w Polsce do degradacji znaczenia farmaceuty (pauperyzacji zawodu) i sprowadzenia go w rzeczywistości do roli sprzedawcy leków. Przez lata, w trakcie błyskawicznego postępu na rynku farmaceutycznym, zmieniła się również charakterystyka przeciętnego pacjenta apteki. Chorzy mają sporą wiedzę odnośnie aktualności medycznych, a poziom ich świadomości zdrowotnej w porównaniu z sytuacją sprzed kilkudziesięciu lat jest nieporównywalnie większy. W coraz większym stopniu pacjent chce współdecydować o procesie swojego leczenia i podejmuje dyskusję na temat stosowanych produktów leczniczych i możliwych alternatyw terapeutycznych.

Mimo niewątpliwego rozwoju nauki, dostępu do coraz nowszych leków oraz rosnącej wiedzy i świadomości pacjentów, do dziś nie osiągnięto spodziewanego postępu w leczeniu wielu chorób. Uważa się, że jedną z głównych przyczyn tej sytuacji są działania niepożądane leków i niepowodzenia terapeutyczne. Mimo coraz głębszej wiedzy pacjenci nie przestrzegają ustalonej dawki, sposobu i pory przyjmowania leku. Brak adherence uważa się za najważniejszą przyczynę niepowodzeń w terapii. Problem jest nasilony zwłaszcza w terapii chorób przewlekłych. To właśnie odpowiednia pomoc farmaceuty może stać się głównym czynnikiem wpływającym na poprawę stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich.

Uznawana do dziś koncepcja opieki farmaceutycznej powstała w 1990 roku i była wspólnym dziełem Heplera i Strand. Zespół ten opublikował w American Journal of Hospital Pharmacy rozważania dotyczące nieprawidłowego stosowania leków wraz z propozycjami potencjalnych rozwiązań tego problemu. Z definicji tej wyłania się obraz opieki farmaceutycznej nie jako wyłącznego obowiązku farmaceuty, ale jako realnej współpracy między aptekarzem, pacjentem i pozostałymi członkami zespołu opieki zdrowotnej. Takie multidyscyplinarne postępowanie ma doprowadzić do opracowania, faktycznego wdrożenia i systematycznego monitorowania postępów stosowanej farmakoterapii. W świetle tej definicji opieka farmaceutyczna staje się integralną i nieodłączną częścią systemu ochrony zdrowia, a jeśli jest prawidłowo prowadzona, to pacjent i farmaceuta oddziałują na siebie wzajemnie. Chory musi bowiem zaufać farmaceucie, udzielając mu swoistego pełnomocnictwa, natomiast farmaceuta jest zobowiązany do jak najefektywniejszego wykorzystania swojej wiedzy dla dobra pacjenta. Taka postawa farmaceuty to klucz do poprawy skuteczności stosowanej przez chorego terapii, przy jednoczesnym obniżeniu jej kosztów i zminimalizowaniu ewentualnych działań niepożądanych.

Podana przez zespół Hepler i Strand opisana wyżej definicja opieki farmaceutycznej została w 1998 roku uznana przez Międzynarodową Federację Farmaceutyczną (ang. International Pharmacy Federation, FIP). Ostatecznie przyjętą definicję wzbogacono o twierdzenie, że „(…) celem opieki farmaceutycznej jest (…) uzyskanie określonych efektów poprawiających lub utrzymujących określony poziom jakości życia pacjenta”. Jest to cel bardzo ważny, zwłaszcza w odniesieniu do chorych przewlekle. Takim przykładem może być cukrzyca, w której już samo utrzymanie jakości życia na niezmienionym poziomie jest wielkim osiągnięciem.

Duża różnorodność leków dostępnych na receptę musi iść w parze z profesjonalną wiedzą (zarówno na temat samych farmaceutyków, jak i problemów zdrowotnych w których mają zastosowanie) oraz inteligentnym jej wykorzystaniem w sprawowaniu jak najlepszej opieki nad pacjentem.

Polski rynek leków niepozbawiony jest wielu problemów i wyzwań. Jednym z nich jest brak wytycznych dotyczących prowadzenia opieki farmaceutycznej. Kiedy do apteki wchodzi pacjent, nasza opieka nad nim może przebiegać dwutorowo. Pacjent może nam podać receptę, którą zrealizujemy, omówimy działanie leków i przypomnimy dawkowanie, a także poinformujemy o najważniejszych sprawach wiązanych z ich stosowaniem. Kłopoty zaczynają się wtedy, gdy pacjent przychodzi ze swoim problemem i potrzebuje fachowej porady.

Przeglądy lekowe (ang. medicines use review, MUR) to zaawansowana usługa, stanowiąca rdzeń opieki farmaceutycznej w krajach, w których idea ta jest ugruntowana i stanowi codzienność pracy farmaceutów, na przykład w Wielkiej Brytanii, Kanadzie czy Australii. Z definicji jest to ustrukturyzowany wywiad przeprowadzany z pacjentem w aptece, którego celem jest optymalizacja stosowanej farmakoterapii (ang. medicine optimisation, MO).

Najważniejszym zadaniem jest zdobycie informacji o tym, czy pacjent rozumie, jak prawidłowo stosować leki i czy zna związek między farmakoterapią, a poprawą zależnej od zdrowia jakości życia (ang. health-related quality of life) i wpływem leczenia na rokowanie. Innymi słowy — uzyskanie wszelkich niezbędnych informacji, w tym odczuć pacjenta, na rekomendowaną farmakoterapię, stanowi sedno przeglądów lekowych.

W praktyce jednak w dużej mierze przegląd lekowy opiera się na poszukiwaniu problemów lekowych, na przykład interakcji lek-lek, lek-żywność czy suboptymalnych dawek leków, a także na ocenie stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów (ang. adherence). Celem usługi jest również identyfikacja przyczyn nieefektywnego korzystania z leczenia farmakologicznego, w tym między innymi identyfikacja działań niepożądanych.

Istotna w przeglądzie lekowym jest również ocena efektywności kosztowej zaproponowanej farmakoterapii oraz estymacja indywidualnego zapotrzebowania chorego – na przykład sprawdzenie, czy pacjent nie gromadzi nadmiernych zapasów leków.

Przegląd leków (ang. medicine use review, MUR) i interwencje lekowe (ang. prescription intervention, PI) to usługi wykonywane przez akredytowanych farmaceutów, którzy identyfikaują problem na recepcie lub przeprowadzają coroczny wywiad z pacjentami ze zidentyfikowaną polipragmazją przez dłuższy czas. W ramach usług zaawansowanych (ang. advanced services) wprowadzono je w Wielkiej Brytanii w 2005 roku.

Apteki kontraktowane, które oferują usługi zaawansowane, muszą spełnić odpowiednie wymogi określone w wytycznych, między innymi posiadać specjalne pokoje do konsultacji. W tabeli wymieniono cele poszczególnych usług, a w dalszej części pracy przedstawiono ich niektóre aspekty.

Kryterium skorzystania z usługi MUR jest przyjmowanie przynajmniej trzech leków na chorobę przewlekłą przez co najmniej 3 miesiące. Wyróżnia się dwa typy usługi MUR – coroczny przegląd leków oraz MUR interwencyjny, przeprowadzany w momencie identyfikacji problemów lekowych u danego pacjenta. Dzięki MUR uzyskuje się pełen obraz farmakoterapii przez niego stosowanej – zarówno w odniesieniu do leków dostępnych na receptę, jak i OTC. Pacjent może szerzej zrozumieć aspekty stosowanej terapii, a jeśli pojawią się kwestie zdrowotne do rozwiązania, to wypełniony formularz MUR trafia do lekarza rodzinnego prowadzącego danego pacjenta.

Jeżeli to możliwe, usługa powinna być świadczona w ciągu 2 dni od wstępnego ustalenia z pacjentem. Farmaceuta musi uzyskać pisemną zgodę pacjenta przed jej wykonaniem. Raport z przeprowadzonej usługi musi zawierać: datę wywiadu, nazwisko osoby świadczącej usługę, nazwisko i adres pacjenta oraz adres miejsca, w którym usługa była świadczona, dane każdej dodatkowej osoby obecnej podczas świadczenia usługi oraz jej powiązanie z pacjentem, powód przeprowadzenia usługi oraz opis wszelkich wykonanych czynności. Pacjent musi zostać poinformowany, że sporządzony raport zostanie udostępniony organom kontrolującym (WIF, GIF, NFZ – w Polsce nie jest to doprecyzowane) i lekarzowi prowadzącemu. Zapis wywiadu MUR musi być przechowywany w archiwum apteki przez 12 miesięcy lub dłużej, jeśli wymaga tego Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Liczba świadczonych miesięcznie usług MUR powinna być zgłaszana każdego miesiąca w celu uzyskania refundacji, a dopuszczalna liczba usług rocznie nie może przekraczać 400.

Tabela. Usługa przegląda lekowego efekt i zakres czynności.

Farmaceuta, który chce dokonać przeglądu lekowego, musi uzyskać pisemną zgodę od pacjenta. Aktualne wzory dokumentacji udostępniane są aptekom przez NHS, instytucję nadzorującą refundowanie świadczeń zdrowotnych i farmaceutycznych ze środków publicznych. Zgoda ta docelowo pozwala farmaceucie na przekazanie uzyskanych informacji lekarzom rodzinnym oraz agendom rządowym związanym z systemem ochrony zdrowia. Aby zapewnić wysoką jakość oferowanych usług farmaceutycznych, regulator określił maksymalną liczbę przeglądów lekowych wykonanych w konkretnej aptece w ciągu roku na poziomie 400 usług.

Apteka, która pragnie realizować przeglądy lekowe, musi sprostać wysokim wymaganiom formalnym. Farmaceuci muszą posiadać certyfikat stanowiący rękojmię wysokiej jakości usług, zarówno jeśli chodzi o znajomość regulacji prawnych, jak i  posiadanie  wiedzy  niezbędnej  do  prawidłowego  przeprowadzenia  wywiadu z pacjentem. Architektura apteki musi być przystosowana do rygorystycznych wymogów prawnych i dobrych praktyk. Konieczne jest wydzielenie miejsca dedykowanego indywidualnym konsultacjom, umożliwiającego rozmowę z pacjentem z zachowaniem zasad etyki oraz poszanowaniem godności i intymności chorego. Pomieszczenie takie powinno być również przyjazne osobom niepełnosprawnym, pozbawione istotnych barier architektonicznych, w tym między innymi umożliwiać komfortowe korzystanie z wózków inwalidzkich. Ponadto  przestrzeń  musi być zagospodarowana w taki sposób, aby w pokoju konsultacji w razie potrzeby zmieściły się dodatkowe krzesła dla osób opiekujących się pacjentem.

Choć prawo dopuszcza przeglądy lekowe w domu pacjenta, to wymaga to dodatkowych usta leń z instytucjami zajmującymi się nadzorem finansowym i merytorycznym nad tego typu usługami i jest możliwe tylko w niektórych, ściśle zdefiniowanych sytuacjach. Dotyczy to pacjentów, którzy wymagają specjalistycznej opieki domowej bądź znajdują się w domach opieki, a ich transport do apteki ogólnodostępnej może wiązać się z istotnym ryzykiem oraz dużą niedogodnością dla nich samych, jak i jego opiekunów.

Odpowiednio, istnieje możliwość przeprowadzenia przeglądu lekowego przez telefon, jednak jest to sytuacja wyjątkowa i taki sposób realizacji  przeglądów lekowych nie jest rutynowym działaniem realizowanym w ramach rzeczywistej praktyki aptecznej. Nadal rzadko dokonywane są przeglądy lekowe w populacji pediatrycznej. Warunkiem koniecznym podjęcia takiej usługi jest pewność, że dziecko jest w stanie podjąć konstruktywną rozmowę z farmaceutą i posiada chociaż podstawowe kompetencje zdrowotne umożliwiające zrozumienie informacji medycznej. Nieodzowna jest w tym wypadku obecność prawnego opiekuna dziecka. Przeprowadzenie przeglądu lekowego u pacjenta, który stosuje jeden lek, jest możliwe tylko w sytuacji, gdy jest to lek tak zwanego wysokiego ryzyka, na przykład w ramach leczenia przeciwzakrzepowego (w tym heparynowego) czy terapii przeciwpłytkowej.

Przeglądy lekowe w niektórych krajach, na przykład w Wielkiej Brytanii, są usługami refundowanymi ze środków publicznych, co z jednej strony istotnie wpłynęło na ich popularyzację i rozpowszechnienie, z drugiej natomiast wymusza standaryzację  i stałą poprawę jakości. Choć każdy pacjent stosujący przewlekle leki może być potencjalnym beneficjentem przeglądów lekowych, to w Wielkiej Brytanii wyodrębniono grupy docelowe pacjentów, które w pierwszej kolejności powinny zostać objęte tą usługą. Są to:

• pacjenci stosujący tak zwane leki wysokiego ryzyka, to znaczy terapię przeciwpłytkową, leczenie przeciwzakrzepowe ,
• pacjenci niedawno hospitalizowani, u których dokonano zmian w  farmakoterapii,
• chorzy z przewlekłą chorobą układu oddechowego, stosujący wybrane leki (np. kortykosteroidy, teofilinę),
• pacjenci ze zdiagnozowaną chorobą sercowo-naczyniową (lub z zidentyfikowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym), stosujący co najmniej cztery rodzaje leków w codziennej terapii.

Zdefiniowanie grup docelowych ma na celu nie tylko objęcie refundowaną usługą chorych z największymi potrzebami zdrowotnymi, lecz także jest wyjściem naprzeciw potrzebom epidemiologicznym i ma zapewnić specjalistyczną opiekę pacjentom cierpiącym na tak zwane choroby cywilizacyjne.

W ramach przeprowadzanego wywiadu z pacjentem farmaceuci gromadzą wiele istotnych informacji, również te niedotyczące bezpośrednio farmakoterapii. W pierwszej kolejności zbierają dane socjodemograficzne, dane lekarza rodzinnego oraz informacje o tym, czy i do jakiej grupy docelowej należy pacjent. Istotne są również informacje dotyczące stylu życia pacjenta (m.in. sposób odżywiania), nałogów (palenie wyrobów tytoniowych, spożycie alkoholu), aktywności fizycznej czy zdrowia seksualnego. Farmaceuta raportuje również dane dotyczące stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych i rekomendowanej farmakoterapii lub sygnały o działaniach niepożądanych leków. W zależności od kwalifikacji samego farmaceuty, rekomendacje w ramach MUR mogą się znacząco różnić. Niemniej jednak, w pewnym uproszczeniu, można je podzielić na te, które wymagają konsultacji z lekarzem rodzinnym, oraz te, które są implementowane na podstawie zaleceń farmaceuty. W obu przypadkach konieczne jest przekazanie wniosków z przeglądu lekarzowi pierwszego kontaktu, który ma prawo przekazać swoje zalecenia bezpośrednio do apteki, w której wykona no MUR.

Podręczniki przygotowane dla farmaceutów oraz poradniki dla pacjentów starają się sprecyzować, czym nie jest przegląd lekowy. Przegląd lekowy nie jest zatem dyskusją na temat stanu zdrowia pacjenta czy efektywności rekomendowanej farmakoterapii. Nie powinien także się skupiać na jednym wybranym leku, ale być całościowym spojrzeniem na problemy lekowe pacjentów.

Wprowadzenie przeglądu lekowego do polskich aptek będzie korzystne dla pacjentów, a także przyniesie wymierne korzyści aptekarstwu i wpłynie pozytywnie na wizerunek zawodu farmaceuty.

dr n. farm. Piotr Merks

mgr farm. Damian Świeczkowski

prof. dr. hab. n. med. Miłosz Jaguszewski

Piśmiennictwo:

1. Merks, P. (2017). The scope and quality of pharmaceutical services from the point of view of patients in Poland and England (Doctoral Thesis, Department of Pharmaceutical Technology, Faculty of Pharmacy, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus University in Torun, Poland).
2. Merks P, Olszewska A, Dehili Ch, Allan M, Kilpelainen T, Grabowska M, Kozłowska-Wojciechowska M: Consultation room as one of the important aspects of implementation of advanced pharmaceutical services in Poland. Farm Pol. 2013; 69(7):399–407.