Opieka farmaceutyczna w dermatologii. Choroby skóry – Atopowe Zapalenie Skóry

Zasady radzenia sobie ze wszystkimi rodzajami Atopowego Zapalenia Skóry są bardzo podobne. Choroby nie można wyleczyć, ale można ją kontrolować poprzez unikanie czynników wyzwalających, stosowanie kompletnej terapii emolientowej, która pozwala na utrzymanie bariery skórnej oraz leczenie zaostrzeń.

Wyprysk (egzema) to powierzchowny stan zapalny skóry, wywołany różnymi czynnikami endo- i egzogennymi. Najczęstszymi rodzajami wyprysku są wyprysk kontaktowy (5-10% wszystkich przypadków) i atopowe zapalenie skóry (częstość występowania w populacji: 5-25%).

Objawy wyprysku

Klasyczny obraz wyprysku tworzą grudki wysiękowe na rumieniowym podłożu. W obrębie ognisk wyprysku dochodzi do powierzchownego złuszczania, obserwuje się zmiany na różnym etapie rozwoju: pęcherzyki, nadżerki, strupki. Wykwitom chorobowym towarzyszy świąd o różnym nasileniu.

Stan ostry: jaskrawoczerwone ogniska, wyraźnie odgraniczone, nasilony wysięk.
Stan przewlekły: ogniska słabo odgraniczone od otaczającej skóry, suchość i zliszajowacenie (skóra pogrubiała o wzmożonym poletkowaniu).

Najczęstsze rodzaje wyprysku

Wyprysk atopowy (atopowe zapalenie skóry).
Wyprysk kontaktowy – alergiczny lub z podrażnienia.
Wyprysk łojotokowy (łojotokowe zapalenie skóry).
Wyprysk żylakowaty (grawitacyjny).
Wyprysk pieniążkowaty.

Wyprysk atopowy

Atopowe zapalenie skóry to przewlekła, nawracająca, zapalna choroba skóry, która zwykle rozpoczyna się w dzieciństwie. Według badań występuje u 15-20% dzieci oraz 2-10% dorosłych. U części chorych współistnieją inne choroby atopowe, jak alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (u 40-60%) i astma oskrzelowa (u 20-30%). U 30% chorych występuje także pokrzywka. O predyspozycji genetycznej świadczy częstsze występowanie choroby u dzieci osób u których występuje atopia. Obraz choroby zmienia się w zależności od wieku:

U niemowląt: głównie ogniska wysiękowo-zapalne w obrębie twarzy i owłosionej skóry głowy, ale każda okolica może być zajęta przez zmiany.
U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym: okolicami najczęściej zajętymi są zgięcia łokciowe i doły podkolanowe, okolice nadgarstków, skóra szyi i rąk. Dominują objawy podostrego przewlekłego wyprysku z cechami zliszajowacenia.
U młodzieży i dorosłych przeważa wyprysk ze zliszajowaceniem. Zmiany zajmują okolice zgięciowe łokci i kolan, twarz i ręce – generalnie górną część ciała.

Ważnym objawem (należącym do głównych kryteriów rozpoznania obok przewlekłego i nawrotowego przebiegu, dodatniego wywiadu rodzinnego i charakterystycznego umiejscowienia zmian) jest świąd skóry. Może on nasilać się po kontakcie z wełną, po spoceniu czy pod wpływem stresu.

Czynniki wywołujące, zaostrzające:

Środowiskowe alergizujące: pyły, kurz, pyłki, futro zwierząt, pokarmy (zwłaszcza u niemowląt i dzieci).
Czynniki infekcyjne: bakteryjne (superantygeny bakterii, np. aureus), grzybicze.
Mydło, chemikalia, środki ścierne, skrajnie wysokie lub niskie temperatury (praca w magazynach, kotłowniach, hutach, chłodniach), miejsca o dużej wilgotności.
Czynniki endogenne: tutaj olbrzymią rolę odgrywa stres.
Czynniki środowiskowe powodujące podrażnienie – twarda woda.

Wyprysk kontaktowy

Ta zmiana skórna spowodowana jest kontaktem z substancjami zewnętrznymi (czynnikami kontaktowymi). Może być alergiczny lub z podrażnienia.

Wyprysk z podrażnienia jest częstszy niż alergiczny. W większości przypadków jest spowodowany powtarzaną ekspozycją na słabe czynniki drażniące, takie jak detergenty. Schorzenie dotyka głównie dorosłych i obserwuje się większą częstość w niektórych miejscach pracy – na przykład w zakładach fryzjerskich.

Reakcja alergiczna jest spowodowana nadwrażliwością na hapteny. Do najczęstszych alergenów kontaktowych należą nikiel, żywice, składniki gumy, substancje zapachowe. Warto pamiętać o możliwej alergii kontaktowej na leki miejscowe, takie jak preparaty neomycyny. Wyprysk kontaktowy prawie zawsze dotyczy skóry rąk, dużo rzadziej stóp, ale może wystąpić też w innych okolicach. Typowe objawy to suchość i popękanie skóry powierzchni międzypalcowych i dłoni. Podstawą leczenia jest wyeliminowanie czynnika wywołującego, co można uzyskać na podstawie wyników alergologicznych testów kontaktowych i starannego wywiadu. W leczeniu miejscowym stosuje się przede wszystkim steroidy.

Wyprysk pieniążkowaty

Wyprysk pieniążkowaty jest specyficzną formą choroby, w której zmiany skórne pojawiają się zazwyczaj w obrębie części dystalnych kończyn dolnych, na przedramionach oraz tułowiu. Swędzące i suche wykwity chorobowe są obrączkowate, o dobrze odgraniczonych brzegach, od kilku milimetrów do kilku centymetrów średnicy. Ich podobieństwo do zmian grzybiczych może być przyczyną błędnej diagnozy. Cechę różnicującą stanowi jednoczesne występowanie licznych zmian skórnych w wyprysku, w przeciwieństwie do grzybicy skóry gładkiej, w której wykwity są zwykle pojedyncze.

Przyczyna wyprysku pieniążkowatego nie jest znana. W przeciwieństwie do wyprysku atopowego, schorzenie to znacznie częściej dotyka dorosłych niż dzieci. Najczęściej występuje u mężczyzn w wieku 50 do70 lat oraz u kobiet w wieku młodzieńczym – około 20 roku życia.

Leczenie tej formy wyprysku, podobnie jak wyprysku atopowego, polega na stosowaniu emolientów i steroidów miejscowych. Ważną rolę odgrywa również edukacja pacjentów w zakresie pielęgnacji skóry: mydło, kąpiel bąbelkowa i inne substancje drażniące mogą zaostrzyć stan i należy ich unikać. Obszary ciała ze zmianami skórnymi nie powinny być przegrzewane oraz należy pamiętać o obcinaniu paznokci, aby zmniejszyć ryzyko drapania, które pojawia się szczególnie w nocy. Po właściwym leczeniu, skóra wraca do stanu normalnego, ale mogą występować nawroty, w tej samej lokalizacji, nawet po wielu latach.

Atopowe Zapalenie Skóry – najważniejsze informacje dla farmaceuty oraz pacjenta.

Rzeczywistość radzenia sobie z atopowym zapaleniem skóry.

Atopowe Zapalenie Skóry (AZS, Egzema) wywoływane jest przez środowiskowe czynniki wyzwalajace u osób genetycznie predysponowanych do choroby. U pacjentów genetycznie predysponowanych do wyprysku, uszkodzenie bariery skórnej powoduje objawy egzemy i stwarza ryzyko dostępu alergenów środowiskowych, przenikających do uszkodzonej skóry, prowadząc do Atopowego Zapalenia Skóry ^1,2.

Pacjenci z Atopowym Zapaleniem Skóry są bardziej narażeni na astmę i alergiczny nieżyt nosa. Atopowe zapalenie skóry ma powiązania z astmą i alergicznym nieżytem nosa; pacjenci, którzy mają wyprysk atopowy są bardziej narażeni na rozwój powyższych chorób ^{1, 2}.

Zasady radzenia sobie ze wszystkimi rodzajami Atopowego Zapalenia Skóry są bardzo podobne. Należą do nich: zapobieganie zaostrzeniom z zastosowaniem kompletnej terapii emolientowej oraz unikanie czynników wyzwalających. Większość innych form egzemy, takich jak egzema kontaktowa, leczone są w podobny sposób. Należy leczyć zaostrzenia, kiedy wystąpią, starając się zmniejszyć ich liczbę i nasilenie poprzez identyfikację i unikanie czynników wyzwalających. Ważne jest stosowanie emolientów aby utrzymać barierę skórną ².

Z choroby nie można się wyleczyć, ale można ją kontrolować poprzez unikanie czynników wyzwalających, stosowanie kompletnej terapii emolientowej oraz leczenie zaostrzeń ³.

Kompletna terapia emolientowa: aplikacja, mycie i kąpiel

Kompletna terapia emolientowa łagodzi objawy egzemy poprzez przywrócenie nawilżenia i odpowiedniego nawodnienia skóry. Wytwarzana jest również bariera ochronna przeciw czynnikom wyzwalającym oraz infekcjom. Jest to niezbędne w terapii egzemy. Emolienty nawadniają skórę i tworzą barierę ochronną przed czynnikami drażniącymi, alergenami i patogenami, zmniejszając liczbę zakażeń i okresów zaostrzeń ^{1, 2}. Emolienty:

Zatrzymują wodę w warstwie rogowej.
Naśladują efekty naturalnej bariery lipidowej.
Pełnią rolę kosmetyczną i pielęgnacyjną.
Efekt oszczędzający steroidy – mogą być stosowane w celu stopniowej redukcji dawki sterydu.
Wykazują efekt przeciwzapalny.
Ważne: nie należy stosować emolientów na sączące zapalne ogniska w zaostrzeniach choroby.

Regularne korzystanie z emolientów może sprzyjać wywieraniu „efektu oszczędzającego steroidy” tj. zmniejszenia ilości miejscowych kortykosteroidów potrzebnych do leczenia zaostrzeń oraz zmniejszenie liczby zaostrzeń wymagających leczenia miejscowymi kortykosteroidami o 75% ^4,5.

Terapia polega na wykorzystaniu emolientu do oczyszczania skóry, a także do pozostawiania go na skórze regularnie. Emolienty należy stosować także podczas mycia lub kąpieli ^{1-3, 6-8}.

Leczenie emolientami wymaga dużej ilości produktów, w szczególności w celu pozostawienia ich na skórze. Duże ilości środków zmiękczających, szczególnie produktów do pozostawiania na skórze, muszą być stosowane do osiągnięcia celu terapeutycznego. Przepisane ilości mogą wymagać przeglądu, gdyż przepisywanie zbyt małych ilości leku zachęca do niestosowania i niewykorzystywania posiadanych preparatów ^{1, 2}.

Aplikacja emolientów do pozostawiania na skórze

Odpowiednie stosowanie emolientów pozostawianych na skórze wymaga 500-1000g produktu na tydzień w przypadku dorosłych. Jeżeli preparaty stosowane są odpowiednio i wystarczająco często, dorośli powinni zużywać 500-1000g emolientu na tydzień (o połowę mniej od dziecka) ^{1, 2}.

Należy nakładać preparat czystymi rękoma przy użyciu płynnego ruchu, raczej wycierając produkt po skórze, niż wcierając go, w ten sposób, aby widoczny połysk pozostawał. Metoda ta zapobiega podrażnieniom i daje lepszą barierę. Warto zademonstrować i sprawdzić sposób aplikacji. Informacja dla pacjenta: produkt należy używać obficie. Nakładaj środek zmiękczający skórę delikatnie, czystymi rękoma, stosując łagodne wklepywanie w kierunku wzrostu włosów. Nakładaj warstwę na skórę, tak, aby widoczny pozostał połysk na skórze. Większość środków zmiękczających skórę jest szybko wchłaniana. Nie wcieraj preparatów energicznie, ponieważ podrażnia to skórę i nie pozostawia bariery ochronnej ^{2, 5, 7, 8}.

Należy stosować emolienty tak często jak to jest możliwe, ideał to 4-6 razy na dobę (co 3 godziny) ^{2, 5, 7, 8}. Sucha, swędząca skóra i powtarzające się zaostrzenia są sugestią, że aplikacja emolientów jest nieodpowiednia.

Emolienty można podgrzać w celu łatwiejszego zastosowania lub chłodzić (w lodówce), aby lepiej łagodzić swędzenie skóry ⁷.

Chociaż nadwrażliwość na składniki emolientów występuje rzadko², nowe preparaty zmiękczające skórę można przetestować, nakładając je na mały obszar skóry (np. przedramienia), wolny od egzemy i pozostawiając na 24 godziny.

Wybór emolientów do pozostawiania na skórze

Najlepsze będą tłuste emolienty – zawierają mniej konserwantów i tworzą bardziej skuteczne i dłużej wytrzymujące bariery. Ważne, aby pacjent był zadowolony z produktu i gotowy stosować go regularnie. Zapytaj o to pacjenta. Jeśli jest taka możliwość – udostępnij testery. Tłuste, ciężkie i bogate w składniki emolienty są mniej kosmetycznie akceptowane (ze względu na odczucie na skórze i ich widoczność) i z tego powodu pacjenci używają ich rzadziej i nieodpowiednio. Ważne jest jednak, aby znaleźć najbogatszy preparat, odpowiednio dostosowany do wymagań pacjenta. To pacjent musi wyrazić akceptację i gotowość do używania. Im bogatsze emolienty, tym bariera ochronna trwa dłużej, a zawartość konserwantów jest mniejsza (mogą one powodować nadwrażliwość) ^2,5.

Tabela 1: Substancje pomocnicze w emolientach związane z sensytyzacją skóry¹³

Alkohol benzylowy

Alkohol cetostearylowy (w tym alkohol cetylowy i stearylowy)

Butylohydroksyanizol

Butylohydroksytoluen

Chlorokrezol

Etylenodiamina

Glikol propylenowy

Hydroksybenzoesany (parabeny)

Imidomocznik

Kwas sorbowy

Kwas wersenowy (EDTA)

Metabisiarczan sodu

N-(3-Chloroally)hexaminium chloride (Quaternium 15)

Palmitynian izopropylowy

Polisorbaty

Substancje zapachowe

Wełna, tłuszcz oraz substancje pokrewne, w tym lanolina

Wosk pszczeli

Różne rodzaje emolientów, mogą być przepisywane dla różnych celów. Lżejsze emolienty mogą być łatwiej akceptowalne do skóry twarzy, miejsc owłosionych oraz w trakcie używania w ciągu dnia. Bogatsze środki zmiękczające skórę mogą być przeznaczone do stosowania w nocy i mogą okazać się konieczne zimą ze względu na połączone działania wysuszające: zimnego powietrza oraz centralnego ogrzewania ^{2, 7}.

Potrzebne są różne rozmiary pojemników preparatów. Duże opakowania zachęcają do częstszego stosowania, a mniejsze opakowania umożliwiają wygodny transport do pracy lub szkoły. Działanie takie zachęca do regularnego stosowania w ciągu dnia i przeciwdziałaniu czynnikom mogącym pogorszyć stan skóry ².

W przypadku, gdy jest to możliwe, zalecane powinny być opakowania z pompkami, zamiast konwencjonalnych opakowań, ze względu na ryzyko zakażenia. Preparaty w tubkach dają większe ryzyko rozprzestrzeniania bakterii poprzez kontakt z otoczeniem oraz cyklicznym kontaktem ze skórą rąk ^2,6.

Składniki terapeutyczne:

Humektanty: dobre do bardzo suchej i łuszczącej się skóry, gdyż „podwójnie nawilżają”. Przykłady obejmują cetomakrogol, glicerynę, kwas mlekowy, lanolinę, glikolpolietylenowy i mocznik (choć kryształy mocznika mogą uszkadzać skórę) ^{2, 8}.
Składniki przeciwświądowe: emolienty zawierające koloidalną owsiankę i lauromakrogol, zmniejszają swędzenie. ²
Składniki antyseptyczne: np. chlorek benzalkoniowy mogą być użyteczne w zmniejszaniu powracających zakażeń ^{3, 7}.

Emolienty w sprayu mogą być stosowane na miejsca trudno dostępne. Można je polecać pacjentom z wypryskiem na obszarach, gdzie preparat jest trudny do zastosowania.

Emolienty do mycia i kąpieli

Mydła, żele pod prysznic i płyny do kąpieli nie powinny być stosowane. Zamiast tego można używać emolientów. Jako alternatywę, można zastąpić te środki kosmetyczne emolientem stosowanym do rąk zamiast mydła lub do ciała w czasie kąpieli lub brania prysznica ^{1, 2}.

Emolientowe mydła zastępujące oczyszczają skórę równie skutecznie jak tradycyjne produkty. Chociaż substytuty mydła nie pienią się jak zwykłe mydła lub inne produkty czyszczących, oczyszczają skórę równie skutecznie⁷.

Specjalne produkty myjące są dostępne, ale zwykłe emolienty do pozostawiania na skórze także mogą być stosowane do mycia i kąpieli. Zwykłe emolienty do pozostawiania na skórze mogą być używane jako substytut mydła – wykorzystuje się wtedy dodatkową ilość około 300ml / g na miesiąc)² pomimo tego, że istnieją produkty emolientowe zastrzeżone do mycia, pod prysznic lub do kąpieli.

Krem na bazie wody może być stosowany jako substytut mydła, ale nigdy nie powinien być stosowany jako emolient do pozostawiania na skórze. Wodne kremy nadają się (i są opłacalne) do zastosowania jako substytut mydła, ale nie powinny być nigdy pozostawiane na skórze. Zawierają one kilka substancji drażniących, w tym anionowy środek powierzchniowo czynny – laurylosiarczan, chlorokrezol i fenoksyetanol, które uszkadzają skórę i mogą wywoływać zaostrzenia ⁸.

Maści nie są dobrymi substytutami mydła, ponieważ rozpuszczają się trudno i mogą powodować problemy z drenażem odpływów. Bardzo bogate środki zmiękczające, takie jak maści emulsyjne, trudno się rozpuszczają i mogą być przyczyną problemów drenażowych w umywalkach lub wannach, jeśli są często używane. Lepiej unikać ich w celach higienicznych ⁶.

Jak używać emolientów do kąpieli?

Dodaj 15ml preparatu do każdej kąpieli (ok. 500ml na miesiąc) ².
Kąp się regularnie w ciepłej kąpieli i wycieraj skórę do sucha ręcznikiem sposobem wklepywania, następnie zastosuj emolient do pozostawiania na skórze. Gorąca kąpiel lub wysuszanie przez pocieranie może pogorszyć swędzenie i otarcia skóry oraz usuwana jest warstwa ochronna ².
Rozważ użycie mat kąpielowych, gdyż substancje olejowe mogą zwiększać śliskość wanien i brodzików. Alternatywnie stosuj środek zmiękczający skórę bezpośrednio tuż przed kąpielą, gdyż zmniejsza to straty i śliskość².

Emolienty stosowane do kąpieli zawierające substancje antyseptyczne mogą być przydatne u chorych z powtarzającymi infekcjami ³.

Leczenie zaostrzeń: kortykosteroidy

Sterydy stosowane miejscowo zmniejszają stan zapalny i świąd. Kortykosteroidy zmniejszają produkcję związków chemicznych w skórze, które powodują stan zapalny i świąd ². Są bardzo bezpieczne, chyba że nadużywane. Miejscowe sterydy są bardzo bezpieczne, ale zbyt częste użycie silnych, miejscowo działających sterydów może prowadzić do uszkodzenia skóry, ścieńczenia, siniaków i rozstępów ^{1, 2, 5}.

Do kontrolowania nawracającej egzemy stosuje się średniej siły zewnętrzne sterydy (dostępne w Polsce tylko na receptę). W przypadku mniej nasilonych zmian stosuje się słabe steroidy. Konieczna jest edukacja pacjentów w zakresie rozsądnego używania sterydów (za bezpieczny okres stosowania steroidów o średniej sile działania u dorosłych uważa się 12 tygodni, u dzieci 4 tygodnie). Tylko wyjątkowo można stosować steroidy na skórę twarzy.

Należy uczyć pacjentów odpowiedzialnego używania: w terapii atopowego zapalenie skóry stosunek ilości stosowanego sterydu do emolientu powinien wynosić 1 do 10, ale zawsze zależy to od nasilenia choroby. Warto porozmawiać o obawach pacjenta związanych z używaniem sterydów: 24% procent pacjentów boi się stosowania sterydów! Należy także informować chorych o sile sterydów w preparacie.

Alternatywą dla steroidów miejscowych o słabej i średniej sile działania są preparaty inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus). Mają silne działanie przeciwzapalne, nie powodując typowych dla steroidów działań niepożądanych. Wadą jest odczuwane przez większość pacjentów pieczenie skóry po aplikacji, a także stosunkowo wysoka cena.

Niewykorzystywanie ich prowadzi do nieleczonych zaostrzeń. Głównym problemem jest niewykorzystywanie kortykosteroidów z powodu strachu przed skutkami ubocznymi, co prowadzi do zaostrzeń choroby^{1, 2, 5}.

Metoda jednostki opuszka palca (FTU, The Fingertip Unit Method) zapobiega niewykorzystywaniu i nadużywaniu. Jeśli jest to możliwe farmaceuta powinien zademonstrować i sprawdzić sposób aplikacji przez pacjenta preparatu z wykorzystaniem placebo. Informacja dla pacjenta: Aby uniknąć nieskutecznego wykorzystania lub nadużywania produktu, nałóż cienką warstwę, pozostawiając niewielki połysk tylko na obszarach objętych zaostrzeniem. Sposób ten jest łatwy do opanowania i nazywany jest metodą jednostki opuszka palca (FTU, The Fingertip Unit Method). Wyciśnij preparat na palec wskazujący od czubka do pierwszego zgięcia. Ta ilość wystarcza na aplikację i leczenie obszaru o powierzchni dwa razy większej od powierzchni dłoni osoby dorosłej (razem z palcami)⁹. Jak należy rozumieć powierzchnię skóry, jak należy traktować (dorośli) wielkość powierzchni skóry w stosunku do FTU i jak ma się to do dawki?

Tabela 2: Przewodnik dla dorosłych metody jednostki opuszka palca

(FTU, The Fingertip Unit Method) ⁹

Powierzchnia skóry, która ma być leczona

Powierzchnia dłoni rąk dorosłego

Jednostka FTU

Jedna ręka i palce (przód i tył)
Przód klatki piersiowej i jamy brzusznej
Plecy i pośladki
Twarz i szyja
Całe ramię i dłoń
Cała noga i stopa

2 dłonie

14 dłoni

5 dłoni

8 dłoni

16 dłoni

1 FTU na dawkę

7 FTU na dawkę

2.5 FTU na dawkę

4 FTU na dawkę

8 FTU na dawkę

Jeden FTU to ilość miejscowego sterydu, która jest wyciskana z tuby wzdłuż opuszki palca osoby dorosłej (przy założeniu, że tuba ma standardową 5mm dyszę!) do pierwszego zgięcia stawowego. Jeden FTU wystarczy na leczenie powierzchni skóry dwa razy większej od powierzchni dłoni osoby dorosłej (razem z palcami).

Przeważnie 2 FTU’s to ok. 1 g miejscowego sterydu. Np. powiedzmy, że mamy leczenie powierzchni skóry o wielkości porównywalnej z powierzchnią skóry ośmiu dorosłych dłoni. Zatem będziemy mieć cztery FTU’s dla każdej dawki (to jest ok. 2 g na dawkę). Czyli gdy zalecono 1 dawkę 1 raz dziennie, 30 g tuba powinna wystarczyć na ok. 15 dni leczenia.

Jak stosować jednostkę palca u dzieci? FTU z kremu lub maści jest mierzona na palcu osoby dorosłej. Poniżej informacje, jak można wyliczyć ilość miejscowego sterydu stosowanego u dziecka. Orientacyjna ilość preparatu sterydowego (w jednostkach FTU) stosowanego u dzieci:

3-6 miesięcznych:

Cała twarz i szyja – 1 FTU.
Całe ramię i dłoń – 1 FTU.
Cała noga i stopa – 1,5 FTUs.
Cała przednia strona klatki piersiowej i brzucha – 1 FTU.
Całe plecy w tym pośladki – 1,5 FTUs.

1-2 letnich:

Cała twarz i szyja – 1,5 FTUs.
Całe ramię i dłoń – 1,5 FTUs.
Cała noga i stopa – 2 FTUs.
Cała przednia strona klatki piersiowej i brzucha – 2 FTUs.
Całe plecy w tym pośladki – 3 FTUs.

3-5 letnich:

Całej twarzy i szyi – 1,5 FTUs.
Całego ramienia i dłoni – 2 FTUs.
Całej nogi i stopy – 3 FTUs.
Całą przednią klatki piersiowej i brzucha – 3 FTUs.
Całe plecy w tym pośladki – 3,5 FTUs.

6-10 letnich:

Cała twarz i szyja – 2 FTUs.
Całe ramię i dłoń – 2,5 FTUs.
Cała noga i stopa – 4,5 FTUs.
Cała przednia strona klatki piersiowej i brzucha – 3,5 FTUs.
Całe plecy w tym pośladki – 5 FTUs.

Kortykosteroidy należy stosować codziennie maksymalnie przez 7-14 dni. Aby uniknąć skutków ubocznych i niepowodzenia terapeutycznego, miejscowe kortykosteroidy powinny być stosowane na obszarze dotkniętym zaostrzeniem co dziennie przez maksymalnie 7-14 dni ^{1, 2, 5,8,10}, następnie należy przejść do terapii składającej się z samych emolientów.

Steroidy należy stosować raz dziennie (lub dwa razy dziennie, jeśli tak przepisano). Stosowanie częściej nie jest bardziej skuteczne, lecz występuje większe ryzyko skutków ubocznych. Nie ma dowodów na korzyści z zastosowania kortykosteroidów więcej niż raz dziennie, chociaż inne niż mometazon, są przeznaczone do stosowania dwa razy na dobę (i on jest nadal zalecany przez lokalnych specjalistów). Chociaż skuteczność nie zwiększa się z większą częstością stosowania, ryzyko skutków ubocznych będzie wyższe ^{2, 5,7,10}.

Kontynuacja terapii emolientowej jest niezbędna podczas zaostrzeń, lecz emolientów nie należy stosować w obszarze zaostrzenia w ciągu 30 minut przed i 15 minut po zastosowaniu miejscowo działających sterydów, aby zapobiec obniżeniu stężenia sterydu. Chociaż stosowanie emolientów jest również istotne w okresach zaostrzeń („efekt oszczędzający steroidy”), stosowanie środków zmiękczających lub innych miejscowych produktów, przed zastosowaniem kortykosteroidów może prowadzić do rozcieńczania lub wytworzenia bariery powodując, że miejscowe steroidy nie mogą się przez nią przedostać. Emolienty należy stosować co najmniej 30 minut przed lub co najmniej 15 minut po zastosowaniu miejscowego steroidu ^2,7.

Należy dopasować siłę działania sterydu do rodzaju zaostrzenia. Siła działania miejscowego sterydu stosowanego w leczeniu zaostrzeń powinna odpowiadać temu, jak poważny jest stan zaostrzenia (np. umiarkowanie silny kortykosteroid do umiarkowanych zaostrzeń), jednak silniejsze sterydy są potrzebne w przypadku grubej skóry, np. na dłoniach, podeszwie stóp i skórze głowy. Sterydy łagodniejsze są potrzebne na cieńszą skórę – w tym twarzy, szyi i genitaliów ^{1, 2, 5,7,10}.

Niektóre steroidy są silniejsze od innych więc stężenie różnych steroidów nie odzwierciedla siły ich działania. Moc nie jest koniecznie związana ze stężeniem produktu, gdyż różne steroidy mają różną moc¹^,2, na przykład – hydrokortyzon 2,5% jest bardziej skoncentrowany niż klobetazol 0,05%, pomimo to hydrokortyzon jest łagodnie działający, a klobetazol działa bardzo silnie. Teraz siłę działania umieszcza się na etykietach tubek, dzięki czemu można łatwo się w tym odnaleźć.

Maści są bardziej skuteczne niż kremy, dzięki wytwarzaniu szczelnej bariery, wspomagającej penetrację i ochronę (wyjątkiem jest skóra uszkodzona i cienka). Miejscowe sterydy w maści są bardziej skuteczne, szczególnie na suchą, łuszczącą się skórę, gdyż tworzą ochronną barierę, która pomaga steroidowi wnikać w skórę, jednocześnie chroniąc ją ²^,7. Maści również zawierają mniej konserwantów, więc istnieje mniejsze ryzyko powstania nadwrażliwości (Patrz tabela 1) ⁶. Kremy muszą być stosowane na sączące się lub zakażone miejsca, na twarzy lub zgięcia stawowe, gdyż zalety maści stają się wadami w takich sytuacjach, gdy skóra jest uszkodzona lub cienka ^{2, 7}.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny: takrolimus i pimekrolimus

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny kontrolują lokalną odpowiedź immunologiczną, która wywołuje stan zapalny i świąd w trakcie Atopowego Zapalenia Skóry. To odpowiedź układu odpornościowego sprawia, że wytwarzane substancje chemiczne powodują stan zapalny i świąd w trakcie egzemy. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny kontrolują tę odpowiedź w zmienionej chorobowo skórze, w miejscu zastosowania².

Mogą powodować miejscowe pieczenie w trakcie kilku pierwszych dni leczenia. Mogą one powodować uczucie pieczenia w miejscu podania, ale na ogół ustępuje to po kilku dniach leczenia ^{2, 10, 11}.

Nie należy stosować emolientów w przeciągu 2 godzin od zastosowania (w przypadku takrolimusu). Emolienty nie powinny być stosowane w tym samym obszarze, w którym stosowany był takrolimus do 2 godzin po użyciu, ale mogą być stosowany bezpośrednio po zastosowaniu pimekrolimusu¹¹.

Metoda FTU jest istotna ze względu na konieczność „cienkiej” aplikacji. Oba związki powinny być stosowane oszczędnie, na przykład za pomocą FTU. Te kremy są bardzo drogie i nie są lepsze od miejscowych sterydów, ale nie zcieńczają skóry więc są stosowane gdy ^10,11:

1. Silne, miejscowo działające sterydy są wymagane na twarzy lub zagięciach stawów

2. Silne steroidy muszą być stosowane przez większość czasu.

3. Jeśli miejscowe sterydy zniszczyły skórę.

Są one również wykorzystywane przez specjalistów w ramach step-up/step down planu (plany ingerujące w stężenie leków stosowanych) zarówno podczas zaopatrzenia, jak i zapobiegania zaostrzeniom (obok miejscowych sterydów).

Leki przeciwhistaminowe

Obok preparatów miejscowych steroidów i emolientów stosuje się doustne leki przeciwhistaminowe I i II generacji (część z nich dostępna bez recepty). Należy poinformować pacjenta o możliwym działaniu nasennym tych leków. W niektórych przypadkach pomocne w leczeniu świądu może być konsultacja psychologiczna lub psychiatryczna.

Leki przeciwhistaminowe zmniejszają swędzenie spowodowane przez egzemę^{2, 3}. Efekt uspokajający jest ważny w zmniejszaniu świądu. Leki przeciwhistaminowe nie posiadające komponenty uspokajającej nie działają tak skutecznie jak te, które uspokajają. Działanie uspokajające odgrywa ważną rolę w zatrzymywaniu swędzenia^{2, 3}.

Zażywane mogą być w nocy podczas zaostrzeń, aby zapobiec przerwom w spaniu z powodu świądu. Leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym są używane przez bardzo krótki okres czasu w okresie zaostrzeń. Spożycie tych leków w nocy, umożliwia sen nie zakłócany przez świąd^{2, 3}.

Rozpoznawanie oznak zakażonej skóry – wtórne nadkażenia w wyprysku

W większości przypadków skuteczne leczenie wyprysku można osiągnąć przy stosowaniu emolientów i kortykosteroidów miejscowych, o różnej sile działania na okolice zmienione chorobowo. W przypadku, gdy podstawowa terapia jest nieskuteczna należy rozważyć wpływ innych czynników, np. wtórnych bakteryjnych nadkażeń.

O zakażeniu bakteryjnym świadczą zmiany pokryte strupem, często o żółtym zabarwieniu, z widocznym wysiękiem lub krostami. W cięższych przypadkach, pacjent może prezentować systemowe objawy zakażenia: złe samopoczucie, gorączkę, dreszcze.

Zazwyczaj, w przypadku stwierdzenia cech wtórnej infekcji dającej objawy systemowe, stosowane są doustne antybiotyki. Jeśli terapia antybiotykiem o szerokim spektrum, np. cefalosporyną II generacji jest nieskuteczna, lekarz kieruje pacjenta na badanie bakteriologiczne wymazu ze zmian. Pobranie wymazu przed leczeniem zaleca się, jeżeli duże obszary skóry są zmienione chorobowo lub podejrzewany jest udział nietypowego lub opornego patogenu. W przypadku ograniczonej rozległości nadkażonych zmian i braku objawów systemowych może być zastosowany antybiotyk miejscowy, np. kwas fusydowy.

W nawracających wtórnych infekcjach wyprysku powinny być stosowane regularnie emolienty zawierające antyseptyki, aby zmniejszyć ilość bakterii Staphylococcus aureus na skórze.

Zakażenia bakteryjne powodują ból, sączenie rany i strupy, które nie odpowiadają na leczenie lub wywołują gwałtowne pogorszenie stanu skóry. Chory może czuć wzmożony ból, a także swędzenie i może również pojawić się gorączka ¹^,2. W takim wypadku należy pacjenta skierować do lekarza pierwszego kontaktu.

Egzema herpeticum (opryszczkowa) polega na bolesnym pogorszeniu stanu skóry z powstawaniem gromad jednolitych pęcherzy. Egzema herpeticum (opryszczkowa) to zakażenie wirusem Herpes simplex podczas egzemy. Powoduje szybkie pogorszenie i bolesne wypryski, może także pojawić się gorączka. Gromady pęcherzy tworzą się na zakażonych obszarach, powstają perforowane nadżerki (okrągłe, wypukłe wrzody), zwykle 1-3 mm o jednolitym wyglądzie, które grupują się, tworząc większe obszary nadżerek ¹^{, 2}. W przypadku podejrzenia tego schorzenia potrzebna jest szybka pomoc lekarska i leczenie. Osoby z egzemą mogą zapobiegać temu powikłaniu poprzez unikanie kontaktu z każdym, kto może mieć aktywną opryszczkę ^{1, 2}.

To ważne, aby nie drapać skóry

Przekonuj pacjentów, aby się nie drapali. Drapanie się oferuje krótkotrwałą ulgę, ale powoduje uwalnianie substancji chemicznych w skórze sprawiających, że swędzenie powraca z większą siłą^{2, 8}.

Regularnie drapanie uszkadza skórę, co prowadzi do bardziej intensywnego uczucia świądu. Skóra staje się gruba, szorstka i jeszcze bardziej swędzi^{2, 8}.

Zmniejszyć swędzenie można nosząc luźne, bawełniane ubrania zamiast wełny lub tworzyw sztucznych. Należy poinformować pacjenta o wpływie odzieży na stan skóry. Dobre są luźne ubrania z bawełny. Wełniane ubrania i stroje z włókien sztucznych mogą podrażniać skórę sprawiając, że jeszcze bardziej swędzi^{2, 8}.

Ważne jest krótkie obcinanie paznokci. Dzięki temu ewentualne drapanie z mniejszym prawdopodobieństwem uszkodzi skórę².

Możesz zalecić pacjentowi noszenie bawełnianych rękawiczek podczas snu. Uniemożliwia to drapanie podczas snu^{2, 8}.

Identyfikacja i unikanie czynników powodujących zaostrzenia

Należy unikać środków drażniących – mydła, detergentów, farb do włosów i produktów do mycia. Trzeba zwracać uwagę także na inne chemikalia – przez to również wielu pacjentów z wypryskiem musi uniknąć zawodów, które mogą prowadzić do regularnego kontaktu z czynnikami drażniącymi, np. mechanik samochodowy, fryzjer lub pielęgniarka ^1-3,8.

Należy unikać alergenów – pyłków, lateksu i sierści zwierząt ^{2, 3, 8}. Pacjentom warto zalecić zmniejszenie stężenie pyłu w domu. Odchody roztoczy w kurzu podrażniają skórę ^2-4,8,10,12, dlatego warto ograniczać ich ilość. Można to osiągnąć poprzez stosowanie wilgotnego odkurzania, ograniczenie ilości miękkich mebli, powlekanie materacy i poduszek oraz regularne pranie pościeli (a także kołder i poduszek – co 3 miesiące) w „gorącym” praniu (minimalna temperatura 55-60^oC).

Dodatki i konserwanty w preparatach do leczenia miejscowego lub kosmetykach mogą wpływać na stan chorego. Należy unikać nadmiaru kosmetyków, gdzie to możliwe oraz testować nowe miejscowe produkty, jak już wcześniej wspomniano ^{2, 6, 7}.

Pacjentom po treningu lub pływaniu można zalecić prysznic lub kąpiel i ponowne nałożenie emolientu na skórę. Pot i chlorowana woda podrażnia egzemę, dlatego umycie się po aktywności fizycznej jest wskazane ^{2, 8}.

Edukacja pacjenta to podstawa sukcesu leczenia wyprysku atopowego

Pacjentowi objętemu opieką farmaceutyczną należy przede wszystkim wyjaśnić rolę właściwej pielęgnacji skóry. Trzeba mu także pomóc znaleźć odpowiedni produkt i zachęcić go do jego używania np. poprzez demonstrację prawidłowej aplikacji czy nauczenie metody opuszki palca.

Atopowe Zapalenie Skóry – case studies

Przypadek 1.

Katarzyna ma 22 lata, jest studentką na studiach doktoranckich. Od dzieciństwa ma zmiany wypryskowe, obecnie liszajowate – w postaci plam i bolesne pęknięcia w postaci szczelin na przedramionach i na twarzy.
Stale ma przepisywany 1% hydrokortyzon, mometazon w kremie, olejek do kąpieli i delikatny krem.
Katarzyna mówi Ci, że nie jest to terapia efektywna.

Katarzyna twierdzi, że aplikuje steryd i krem nawilżający dwa razy dziennie. Skarży się, że ani emolient, ani steryd nie powodują poprawy.

W ostatnim czasie przestała używać mometazon w kremie, bo nie ma pewności, do czego ten lek służy.

Porada:

Po pierwsze: należy wytłumaczyć pacjentce, że nie powinna stale i przewlekle stosować preparatu mometazonu – służy on do leczenia tylko w okresach zaostrzeń.
Po drugie – krem nawilżający należy aplikować częściej niż 2 razy dziennie i nie w tym samym czasie co steryd.
Jeśli pacjentka nie bierze kąpieli w wannie (nie stosuje emolientów do kąpieli), powinna używać kremu nawilżającego po wzięciu prysznica. Produkty zawierające lauromakrogole, powodują zatrzymywanie wody w warstwie rogowej.
Brak skuteczności terapii może wynikać z wtórnych nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych.
Należy zalecić konsultację lekarską – być może korzystna będzie zmiana leczenia miejscowego na preparat inhibitora kalcyneuryny.

Przypadek 2.

Pacjent przychodzi do apteki i opowiada, że drapie się przez sen, często się budzi i ma ślady krwi na prześcieradle, nie używa produktów do kąpieli, bo woli brać prysznic.

Porada:

Należy zalecić stosowanie emolientów na suchą skórę i każdorazowo po prysznicu.
Można zaproponować stosowanie leku antyhistaminowego, np. cetyryzyny 1 raz dziennie.
Jeśli zmiany mają cechy nadkażenia bakteryjnego – konieczna jest konsultacja lekarska.

Przypadek 3.

Lena, nasza stała pacjentka przychodzi do apteki z dzieckiem. Ma przy sobie receptę na hydrokortyzon i emolient.

Porada:

Należy wyjaśnić pacjentce, że stosowanie tylko kremu i steroidu jest niewystarczające u dzieci. Równie ważne jest używanie preparatów do kąpieli dla dzieci oraz unikanie mydła i produktów zawierających alkohol.

Należy przestawić zasady stosowania emolientów i steroidu (którego nie należy stosować przewlekle).

dr n. farm. Piotr Merks

Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Piśmiennictwo:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Atopic eczema in children. Clinical guideline 57. London: NICE, 2007. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11901/38597/38597.pdf <accessed 28th October 2017
Centre for Pharmacy Postgraduate Education. The management and treatment of skin conditions. Manchester: CPPE, 2007.
Barneston R St C, Rogers M. Childhood atopic eczema. BMJ 2002; 324:1376-1379.
Mahrle G, Wemmer U, Matthies C. Optimised interval treatment of eczema with fluprednidine. A multicenter double-blind study. Zeitschrift fHr Hautkrankheiten 1989; 64(9):766-768, 773-774. Cited in: Centre for Pharmacy Postgraduate Education. The management and treatment of skin conditions. Manchester: CPPE, 2007.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Frequency of application of topical corticosteroids for atopic eczema. Technology appraisal 81. London: NICE, 2004. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11540/32913/32913.pdf <accessed 28th October 2017>
National Prescribing Centre. The use of emollients in dry skin conditions. MeReC Bulletin 1998; 9(12):45-48. Available at: http://www.npci.org.uk/therapeutics/therap/skin/resources/library_merec_bulletin_vol9_n12.pdf <accessed 28th October 2017>
Clark C. Atopic eczema: Management. Clinical Pharmacist 2010; 2:291-298.
Eczema. The British Association of Dermatologists. April 2009. Available at: http://www.bad.org.uk/site/796/default.aspx < accessed 15th October 2017>
Fingertip Units for Topical Steroids. Patient UK. 26^th August 2008. Available at: http://www.patient.co.uk/health/Fingertip-Units-for-Topical-Steroids.htm <accessed 21st November 2017>
National Prescribing Centre. Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin 2003; 14(1):1-4. Available at: http://www.npci.org.uk/therapeutics/therap/skin/resources/library_merec_bulletin_Vol14_no1.pdf <accessed 28th October 2017>
National Institute for Health and Clinical Excellence. Tacrolimus and pimecrolimus for atopic eczema. Technology appraisal 82. London: NICE, 2004. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11538/32902/32902.pdf <accessed 28th October 2017>
Friedman P S. Allergies and the skin: Contact and atopic eczema. BMJ 1998; 316:1226-1229.
Skin. In: Martin J, man. ed. British National Formulary. 60^th ed. London: BMJ & RPSGB; 2010. p. 688-734.