Opieka farmaceutyczna – postępowanie w ostrej biegunce u dorosłych.

Głównym powodem występowania chorobotwórczych drobnoustrojów w spożywanej żywności jest nieodpowiednia obróbka termiczna żywności (niewłaściwa temperatura, zbyt krótki czas obróbki), brak dbałości o higienę przygotowywania potraw, niewłaściwe warunki przechowywania żywności, w tym nieprzestrzeganie warunków chłodzenia.

Z kolei w 2016 r. zgłoszono 44 830 wirusowych zakażeń pokarmowych (55 729 przypadków zgłoszono w 2015 r.), w większości wywołanych przez rotawirusy. Biegunki i zatrucia pokarmowe nadal są istotną przyczyną chorobowości u dzieci do lat 2. W większości były one spowodowane zakażeniami wirusowymi, zwłaszcza rotawirusowymi. Należy zauważyć, że do zakażeń i zatruć pokarmowych u dzieci w wieku do lat 2 dochodzi niemal wyłącznie w środowisku domowym. Liczba dzieci objętych opieką w formie zinstytucjonalizowanej np. w żłobkach lub domach małego dziecka jest niewielka. Organy władzy publicznej mają niewielki wpływ na zapobieganie zakażeniom i zatruciom pokarmowym w środowisku domowym. Jednak farmaceuta poprzez edukację pacjenta może zrobić znacznie więcej.

W poniższym artykule dokonamy przeglądu możliwych objawów oraz zaproponujemy zakres porad jakich może udzielić farmaceuta.

Czy potrafisz odpowiedzieć na pytania?

Kiedy pacjenci z biegunką powinni być skierowani do lekarza?
Jakie biegunka niesie zagrożenia?
Jakich porad udzielić choremu z biegunką poantybiotykową?
Zanim przeczytasz dalej pomyśl jak ten artykuł może pomóc Ci w Twojej pracy.

Biegunka zgodnie z definicją to zmiana w rytmie wypróżnień polegająca na częstszym oddawaniu stolca – przynajmniej 3 razy dziennie i/lub w zwiększonej ilości (powyżej 200g/dobę) o bardziej płynnej konsystencji niż dotychczas. Konsystencja jest bardziej znaczącym symptomem niż ilość i częstotliwość, dlatego wydalania dobrze uformowanego stolca, nawet częściej niż zwykle nie można nazwać biegunką.

Możemy dokonać podziału na biegunkę ostrą, przewlekłą, podróżnych.

Rodzaje i przyczyny biegunki

Biegunka ostra (nazywana również infekcyjną lub nieżytem żołądkowo-jelitowym) może być spowodowana infekcją wirusową (rota-, norowirusy), bakteryjną lub wywołaną spożyciem toksyn z zakażonego pokarmu.

W większości przypadków przebieg choroby jest samoograniczający się (biegunka ustępuje samoistnie w przeciągu 72 godzin). Farmaceuta może w tym czasie polecić preparaty bez recepty, działające objawowo.

W niektórych przypadkach biegunka może być objawem także poważniejszych chorób, wymagających diagnostyki i leczenia. Dlatego istotne jest, aby farmaceuta potrafił rozróżnić przypadki potencjalnie poważne od tych, w których konsultacja specjalistyczna nie jest konieczna. Dla przykładu czerwonka (patrz słowniczek) jest chorobą wymagającą zgłoszenia się do lekarza.

Słowniczek:

Czerwonka, dyzenteria – ostre zapalenie żołądkowo-jelitowe, które charakteryzuje się luźnymi stolcami o małej objętości z towarzyszącą krwią i śluzem, często występuje także gorączka oraz kurczowy ból brzucha.

Czynniki wywołujące:

Shigella
Campylobacter
Enterohaemorrhagic Escherichia coli
Salmonella spp.
Entamoeba histolytica

Enterokrwotoczne E. coli – bakterie odpowiedzialne za krwawienie z błony śluzowej jelit, wytwarzajce werocytotoksynę (VTEC E coli lub E coli 0157:H7)

Biegunka wywołana przez te szczepy bakteryjne jest rzadko spotykana w Polsce, ale należy pamiętać, że zapalenie krwotoczne jelit może prowadzić do zgonu.

Panel 1: Zatrucie pokarmowe.

Zatrucie pokarmowe definiowane jest jako ostre zachorowanie, którego przyczyną było spożycie zakażonej żywności lub wody. Nieżyt żołądkowo-jelitowy może być spowodowany żywnością zanieczyszczoną bakteriami (biegunka enterotoksyczna) lub toksynami bakteryjnymi (egzotoksyczne zatrucie pokarmowe). Do mikroorganizmów będących przyczyną enterotoksycznej infekcji należą bakterie z rodzaju Campylobacter (najczęściej), Salmonella, E coli O157:H7, Shigella, a także pasożyty Giardia, Cryptosporidium oraz norowirusy. Objawy choroby narastają powoli i trwają powyżej 12 godzin.

Natomiast egzotoksyczne zatrucie pokarmowe związane jest z obecnością w pożywieniu Staphylococcus aureus i Bacillus cereus.

Do produktów spożywczych i zanieczyszczeń odpowiedzialnych za biegunkę egzotoksyczną należą:

Niedogotowana czerwona fasolka.
Skombrotoksyna zawarta w niewłaściwie przygotowanym i przechowywanym tuńczyku, makreli i innych rybach z grupy makrelowatych.
Aflatoksyna produkowana przez pleśnie.
Skorupiaki odżywiające się trującym planktonem.

Biegunka i wymioty spowodowane egzotoksycznym zatruciem pokarmowym zazwyczaj pojawiają się nagle i trwają mniej niż 12 godzin. Jeśli istnieje podejrzenie, że zatrucie wystąpiło po spożyciu pokarmu ze znanego źródła np. restauracji, powinno poinformować się lokalną stację sanepidu.

Biegunka przewlekła to nawracająca bądź uporczywa biegunka, trwająca przez co najmniej 14 dni. Istnieje wiele potencjalnych przyczyn takiego stanu, między innymi zespół jelita drażliwego, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespoły złego wchłaniania (celiakia, nietolerancja laktozy), guz jelita grubego, choroby metabolicznie (cukrzyca, nadczynność tarczycy) oraz nadużywanie środków przeczyszczających.

Biegunka podróżnych to termin stosowany w odniesieniu do biegunki występującej u osób będących w podroży, podczas wakacji. Choroba zwykle jest krótkotrwała (do 7 dni), ale niektóre czynniki infekcyjne takie jak Giardia lamblia czy pełzak czerwonki mogą powodować przewlekanie się biegunki oraz powikłania ogólnoustrojowe. Więcej informacji na ten temat zawiera panel 2.

Panel 2: Biegunka podróżnych.

Na biegunkę podróżnych cierpi w przybliżeniu od 30 do 80% wszystkich podróżujących. W około 60% przypadków nie odnaleziono odpowiedzialnego patogenu, przypisując ten stan zmianie diety lub odmiennej jelitowej florze bakteryjnej. U pozostałych 40% osób mikroorganizmami powodującymi biegunkę są:

Enterotoksyczna E. coli (40-75% podróżujących, najbardziej rozpowszechniona w Afryce i Ameryce Środkowej).
Enterokrwotoczna E. coli i Shigella (do 15% podróżujących głownie w Afryce i Ameryce Środkowej).
Bakterie z rodzaju Salmonella (do 10%).
Campylobacter jejuni (do 10% głównie u podróżujących w Azji).
Wirusy, pierwotniaki, robaki (do 10%).
Giardia lamblia (szczególnie w Europie Wschodniej) i Entamoeba histolytica (do 3%).

Do głównych cech biegunki podróżnych należą:

szybki początek, zazwyczaj w przeciągu pierwszych 3 dni podróży;
przeciętny okres trwania: średnio 4 dni, maksymalnie do tygodnia;
możliwe dodatkowe symptomy mogące towarzyszyć ostrej biegunce (patrz tekst główny);
krwista biegunka (czerwonka, występuję w około 15% przypadków).

Osoby planujące podróż mogą potrzebować antybiotyku w celu leczenia ewentualnego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Czasem w biegunce o niepotwierdzonym czynniku wywołującym przepisywana jest ciprofloksacyna (500mg na dawkę przez 3 dni).

Przyjmowanie antybiotyku profilaktycznie nie jest rekomendowane (wyjątek stanowią osoby z zapalnymi chorobami jelit np. wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego). Istnieje kilka dowodów, że subsalicylan bizmutu może być stosowany w ramach profilaktyki, ale badacze ze Stanów Zjednoczonych uznali za skuteczne przyjmowanie tabletek 4 razy dziennie przez dłużej niż 3 tygodnie, a w takich dawkach nie jest to zalecane. Dodatkowo substancja ta może wchodzić w interakcje z lekami antymalarycznymi np. doksycykliną. Najważniejszym działaniem profilaktycznym jest zwrócenie należytej uwagi na higienicznie przyrządzanie posiłków i napojów.

Farmaceuta może udzielić następujących porad osobom planującym podróż:

zawsze przed posiłkiem dokładnie myj ręce przy użyciu mydła, wysusz ręce czystym ręcznikiem lub przy pomocy powietrza;
zawsze noś przy sobie antyseptyczne chusteczki lub żel antybakteryjny jeśli nie masz dostępu do mydła i bieżącej wody;
unikaj picia lokalnej, nieprzegotowanej wody, nawet podczas mycia zębów – pij tylko wodę mineralną butelkowaną;
unikaj kostek lodu, lodów, sałatek, produktów mlecznych;
spożywaj jedynie świeże produkty, wystarczająco ugotowane oraz obrane owoce i warzywa, kieruj się zasadą: upieczone, ugotowane, obrane;
unikaj skorupiaków i ryb chyba, że masz pewność, że są świeże i nie zostały złowione w miejscu blisko odpływu ścieków;
posiłki spożywaj w miejscach czystych i higienicznych.

Symptomy zgłaszane farmaceucie

Dla rozróżnienia rodzajów i przyczyn biegunki farmaceuta może zapytać chorego o częstotliwość wypróżnień, charakter stolca (np. krwisty, śluzowy), przebieg (sporadyczny, nawracający), czas trwania, początek dolegliwości, związek z porami dnia (biegunka poranna i w ciągu nocy może wskazywać na chorobę zapalną jelit), spożywane produkty (dodatki do produktów spożywczych np. sorbitol może powodować biegunkę), podróże w ostatnim czasie.

Farmaceuta powinien zapytać również o przyjmowane leki. Biegunka stanowi około 7% wszystkich skutków ubocznych ponad 700 różnych preparatów medycznych. Odpowiedzialnych za ten stan jest wiele mechanizmów. Zawarty poniżej panel 3 wymienia mechanizmy polekowej biegunki oraz wymienia niektóre z substancji.

Panel 3: Mechanizmy biegunki indukowanej lekami.

Biegunka osmotyczna: spowodowana głownie przez sole nieorganiczne lub składniki, które są źle wchłaniane, powodując powstawanie hipertonicznej treści jelitowej (akarboza, antybiotyki, sole magnezu). Woda zostaje zatrzymana i przesączona do światła jelit, zwiększa się objętość stolca co skutkuje wzmożoną perystaltyką i pobudza wypróżnienie.
Biegunka sekrecyjna: spowodowana przez leki (np. mizoprostol), które prowadzą do aktywacji cyklazy adenylowej w eneterocytach i wzrostu stężenia cyklicznego adenozynomonofosforanu (cAMP), co powoduje aktywną sekrecję chlorków, jonów dwuwęglanowych oraz ucieczkę sodu, potasu i wody do światła jelit.
Biegunka związana z nadmierną motoryką jelita: prowadzi do skrócenia czasu pasażu treści jelitowej (makrolidy, tyroksyna).
Biegunka wysiękowa: wywołana przez leki powodujące zapalenie oraz owrzodzenie w obrębie jelit (leki stosowane w terapii antynowotworowej, NLPZ, simwastatyna).
Biegunka związana ze złym trawieniem, wchłanianiem tłuszczy oraz węglowodanów: spowodowana przez leki takie jak aminoglikozydy, cholestyramina, metformina, orlistat, tetracykliny.
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego: niektóre leki powodują pogrubienie warstwy kolagenu u podstawy komórek nabłonka w błonie podśluzowej, które skutkuje wodnistymi biegunkami (leki przeciwnowotworowe, budesonid, karbamazepina, cyklosporyna, benserazyd, NLPZ, ranitydyna, simwastatyna).

Antybiotyki są odpowiedzialne za około 25% biegunek polekowych (patrz panel 4). Jeśli lek przyjmowany przewlekle jest przyczyną dolegliwości, powinno się zaproponować odpowiedni zamiennik terapii, ponieważ utrata płynów i elektrolitów może mieć poważne konsekwencje zwłaszcza u starszych pacjentów.

Panel 4 Biegunka związana z antybiotykoterapią.

Przyjmowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym jest związane z 25% ryzykiem biegunki, natomiast cefiksymu i ampicyliny z kolejno 20 i 10%. Nie ma danych dotyczących takich powikłań dla samej amoksycyliny u dorosłych, natomiast u dzieci zanotowano około 30% przypadków. Podobny skutek uboczny wywołują inne cefalosporyny, makrolidy i tetracykliny.

W większości przypadków symptomy są łagodne, samoograniczające się i mimo biegunki większość pacjentów kontynuuje terapię. Istnieją dowody, na to że przyjmowanie probiotyków wraz z antybiotykami zmniejsza ryzyko skutków ubocznych.

Najpoważniejszym rodzajem biegunki poantybiotykowej jest biegunka spowodowana rozrostem szczepu bakterii Clostridium difficile, związana ze zmianą naturalnej flory jelitowej przez przyjmowane leki. Szczególnie narażeni są pacjenci starsi, będący w immunosupresji, niedawno hospitalizowani oraz przebywający w domach opieki.

Kolonizacji jelita przez Clostridium difficile może sprzyjać przyjmowanie leków na nadkwasotę, ponieważ kwaśna treść jelitowa utrudnia rozrost bakterii.

Pomimo tego, że ostra biegunka według definicji może utrzymywać się przez 14 dni, farmaceuta powinien skierować zdrowego, dorosłego pacjenta po poradę lekarską, jeśli objawy trwają powyżej 72 godzin. U chorych z grupy podwyższonego ryzyka czas do kontaktu ze specjalistą powinien być krótszy. Panel 5 zawiera kryteria kierowania pacjentów do lekarza.

Panel 5. Biegunka – kiedy kierować do lekarza?

Pacjentów kierujemy do lekarza, gdy:

Objawy trwają ponad 72 godziny u zdrowych dorosłych, ponad 48 godzin u ludzi starszych oraz ponad 24 godziny u chorych na cukrzycę.
Biegunce towarzyszą uporczywe wymioty i gorączka.
Wcześniejszy wywiad wskazuje na zmianę w charakterze i rytmie wypróżnień.
Stwierdza się obecność krwi w stolcu.
Jest podejrzenie skutków ubocznych leczenia.
Stwierdza się naprzemienne zaparcia i biegunkę u ludzi starszych. Może to wskazywać na kamień kałowy i być związane z zaleganiem mas kałowych.

Postępowanie.

Wytyczne leczenia ostrej biegunki często są niespójne i sprzeczne. Z jednej strony należy pamiętać, że biegunka to sposób w jaki ciało pozbywa się toksyn oraz czynników infekcyjnych ze światła jelita. Używanie leków jest uważane za zbędne, a czasem wręcz niepożądane.

Z drugiej strony chorzy chcą skrócić okres trwania biegunki, ze względu na odczuwany dyskomfort i nie ma dowodów na to, że przyjmowanie leków jest niebezpieczne i przedłuża czas trwania choroby. W obu postawach terapeutycznych akceptowalne i wskazane jest dodatkowe nawadnianie doustne.

Doustna rehydratacja.

Zdrowy stolec zawiera 60-85% wody, a 70-200 ml wody dziennie jest usuwanych drogą defekacji. Podczas biegunki, zaburzone są mechanizmy transportu jelitowego. Utrata wody ze stolcem, jest prawie czterokrotnie większa niż u osoby zdrowej. Dlatego należy zapobiegać odwodnieniu.

Oprócz wody organizm traci również elektrolity sód, zasadowe sole potasu, co prowadzi do obniżenia pH osocza (kwasica). Mniejsza objętość krążącej krwi stymuluje sekrecję aldosteronu z kory nadnerczy, który dodatkowo zmniejsza wchłanianie potasu, powodując hipokalemię.

Nadmierna utrata płynów może skutkować niewydolnością nerek w mechanizmie zmniejszenia przepływu krwi przez kłębuszki nerkowe, co dodatkowo sprzyja kwasicy, która objawia się głębokimi i szybkimi oddechami oraz nasileniem wymiotów. Objawy odwodnienia u dorosłych obejmują: zmęczenie, zawroty i bóle głowy, skurcze mięśni, zmniejszenie ilości wydalanego moczu, suchość ust i języka, osłabienie i podirytowanie. O znacznym odwodnieniu świadczą dodatkowo: przyspieszenie akcji serca, śpiączka oraz istotne ograniczenie ilości wydalanego moczu. Jest to stanem zagrożenia życia i natychmiastowa pomoc lekarska jest konieczna.

Osoby starsze są bardziej wrażliwe na skutki utraty płynów i elektrolitów, zwłaszcza jeśli wymiotują i przyjmują leki moczopędne.

Doustne sole nawadniające (ang. Oral Rehydration Salts; ORSs) stworzone są dla uzupełnienia niedoborów wody oraz elektrolitów utraconych w wyniku biegunki i wymiotów. Zawierają jony sodu, potasu oraz cytryniany i dwuwęglany w celu wyrównania kwasicy. Glukoza również stanowi istotny składnik, ponieważ stanowi transporter dla jonów sodu i w konsekwencji wody przez błonę śluzową jelit.

Rehydratacja doustna może być zalecana dla pacjenta w każdym wieku, nawet jeśli wymaga on konsultacji z lekarzem. Doustne płyny nawadniające są dostępne w saszetkach, do rozpuszczenia w wodzie. Istotne jest aby przygotować roztwór o objętości dokładnie jak w zaleceniach (zwykle 200ml) ponieważ nadmiernie nasycony, będzie hiperosmolarny i spowoduje dodatkową utratę wody, nasilając biegunkę i odwodnienie.

Aby uniknąć ryzyka ekspozycji i dalszego zainfekowania roztwór powinien być wyrzucony nie później niż godzinę po przygotowaniu, ale może być przechowywany do 24 godzin w lodówce. Dawka rekomendowana dla osób dorosłych wynosi 200-400 ml po każdym luźnym wypróżnieniu lub 2-4 l przez 4 do 6 godzin. Można przyjmować jedną lub dwie łyżeczki od herbaty roztworu co kilka minut zamiast wypijać większe objętości naraz, jeśli tak jest choremu wygodniej. Pacjenci z cukrzycą, mogą używać doustnych płynów nawadniających, ale powinni być poinformowani o konieczności monitorowania poziomu glukozy we krwi.

Zasadniczo nie ma przeciwwskazań do stosowania ORSs. Jedynie w przypadku uporczywych wymiotów, gdy pacjent nie jest w stanie przyjmować nic doustnie, wskazane jest dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów. Przewodnienie związane z nadmierną podażą doustnych płynów jest bardzo rzadkie u dorosłych. Może się objawiać obrzękiem powiek i jest szybko odwracalne po zaprzestaniu nawadniania.

Opioidy są substancjami o działaniu zapierającym, poprzez zwiększenie napięcia jelita cienkiego i grubego oraz zmniejszenie perystaltyki. Powodują również zwiększenie napięcia mięśnia zwieracza oraz obniżoną aktywność wydzielniczą przewodu pokarmowego. Spowolnienie perystaltyki skutkuje lepszym wchłanianiem płynów i elektrolitów oraz redukuje objętość treści jelitowej. Stosowanie opioidów jako leków zapierających jest znacznie ograniczone ze względu na ich negatywny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. W dużych dawkach mogą być przyczyną depresji centralnego systemu nerwowego oraz stwarzają ryzyko uzależnienia, chociaż w przypadku stosowania zwykłych dawek jest ono bardzo niskie. Opioidy mogą być zalecane w określonych sytuacjach takich jak ułatwienie podróży czy umożliwienie choremu uczestniczenia w ważnym dla niego wydarzeniu.

Do preparatów stosowanych w leczeniu objawów ostrej biegunki należą loperamid i difenoksylat. Loperamid to syntetyczny analog opioidowy o wysokim powinowactwie, działający bezpośrednio na receptory opioidowe w ścianie jelit. Podlega zjawisku pierwszego przejścia, dlatego tylko niewielka ilość obecna jest w krążeniu systemowym dzięki czemu dawka zawarta w preparatach bez recepty rzadko powoduje efekty uboczne charakterystyczne dla opiatów. Wiele badań klinicznych dowiodło, że loperamid jest skuteczny w skracaniu czasu trwania biegunki. Dawka dla osób dorosłych wynosi początkowo 4 mg (2 tabletki/kapsułki), a następnie kolejne 2 mg po każdym nieprawidłowym stolcu, maksymalnie do 8 kapsułek na dobę. Jeśli objawy nie ustąpiły po 48 h, pacjent powinien zgłosić się do lekarza. Objawami ubocznymi mogą być: kurczowe bóle brzucha i zawroty głowy. Loperamidu nie powinny stosować kobiety w ciąży oraz karmiące piersią.

Difenoksylat to syntetyczna pochodna petydyny, działająca wybiórczo na mięśnie gładkie układu pokarmowego. Jest dostępny w połączeniu z atropiną (diphenoxylate hydrochloride 2.5mg/atropine 25µg). Atropina wywiera synergistyczne działanie na mięśnie gładkie, jednak w tym połączeniu jej dawka nie jest terapeutyczna, a ma na celu zniechęcić do nadużywania opioidu poprzez wywołanie nieprzyjemnych antymuskarynowych objawów, w razie nadużywania leku.

Ograniczone dowody kliniczne wskazują na to, że difenoksylat skutkuje skróceniem czasu trwania biegunki, jeśli przyjmowany jest powyżej 24 godzin. Przyjmowany w czasie pierwszych 24 h działa porównywalnie do placebo.

Adsorbenty stosowane w ostrej biegunce zawierają węgiel leczniczy, kaolin, attapulgit, subsalicylan bizmutu. Racjonalnym uzasadnieniem ich stosowania jest przekonanie, że są zdolne do pochłaniania toksyn oraz mikroorganizmów na ich powierzchni, które zostają wydalone ze światła jelita razem z niewchłanialnymi adsorbentami. Ten brak wchłaniania się do krwioobiegu powoduje, że substancje te są stosunkowo bezpiecznie w użytkowaniu, ale istnieje niewiele dowodów na ich skuteczność, dlatego nie są rekomendowane do stosowania w ostrej biegunce.

Niektóre badania wykazały, że subsalicylan bizmutu ma większą efektywność, ale gdy jest przyjmowany w dużych dawkach, które mogą być wchłonięte przez organizm (substancja nie powinna być przyjmowana przez osoby uczulone na aspirynę). Adsorpcja jest procesem niewybiórczym, oprócz toksyn i bakterii adsorbenty mogą zaburzać również wchłanianie innych leków w jelicie.

Antybiotyki nie są zalecane w leczeniu ostrej biegunki, ponieważ jest to proces samoograniczający się. Nie mają również zastosowania w biegunce wywołanej egzotoksynami. Według the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) stosowanie antybiotyków może przedłużać czas trwania biegunki oraz sprzyjać rozwojowi infekcji Clostridium difficile. Dodatkowo istnieje teoria, według której antybiotyki działające w mechanizmie lizy komórkowej mogą zaostrzać stan choroby powodując uwalnianie toksyn z wnętrza mikroorganizmów.

Antybiotyki są rekomendowane jedynie w przypadku ciężkiej, przedłużającej się infekcji, przebiegającej z gorączką powyżej 39 stopni u osób starszych oraz z osłabioną odpornością.

Przed podaniem leku powinna być pobrana próbka stolca w celu identyfikacji patogenu. Empiryczna antybiotykoterapia nie jest zalecana, ponieważ sprzyja powstawaniu szczepów opornych.

Podczas udzielania chorym porad dotyczących biegunki farmaceuta powinien pamiętać także o tym, że może ona spowodować gorsze wchłanianie się leków, takich jak: leki przeciwpadaczkowe o przedłużonym uwalnianiu, antykoagulanty, leki antymalaryczne, przeciwcukrzycowe, doustne środki antykoncepcyjnych.

Farmaceuta, zgodnie z wytycznymi postępowania w ostrej biegunce może udzielić następujących porad:

pij dużo płynów takich jak woda lub rozcieńczone soki owocowe;
unikaj napojów wysokosłodzonych (mogą przedłużać okres biegunki);
unikaj picia mleka oraz napojów mlecznych (przejściowa nietolerancja laktozy spowodowana uszkodzeniem komórek błony śluzowej jelita przez patogeny nasilające biegunkę).

Większość chorych nie przyjmuje podczas choroby pokarmów, ale lekkostrawne posiłki mogą wpłynąć korzystnie na przebieg choroby.

We wszystkich przypadkach nieżytu żołądkowo-jelitowego powinny być brane pod uwagę potencjalne czynniki infekcyjne. To oznacza, że osoby pracujące z żywnością, chorzy z grup ryzyka (np. pracujący w domach opieki) nie powinni wracać do pracy do 48 godzin od ustąpienia objawów. Dodatkowo należy zwrócić szczególną uwagę na przestrzeganie zasad higieny podczas biegunki. Ważne jest dokładne mycie rąk, czyszczenie toalety i sanitariatów przy użyciu detergentów.

STUDIUM PRZYPADKU:

45 -leni mężczyzna zgłasza się do apteki z objawami rozwolnienia, które przeszkadza mu w codziennych obowiązkach. Skarży się, że bardzo często musi chodzić do toalety. Przyznaje również, że poprzedniego dnia wypił z kolegą litr wódki. Pił również wino. Pacjent nie zażywa żadnych leków i jest zdrowy – nie cierpi na żadne choroby towarzyszące. Z rozmowy wynika, że pacjent nadużywa alkoholu.

Główne punkty konsultacji:

Czy picie alkoholu może spowodować rozwolnienie czy jest to związanie ze zwykłym zatruciem pokarmowym?

Alkohol poprzez oddziaływanie w jelicie cienkim i okrężnicy może być przyczyną rozwolnienia – objawu często towarzyszącego „kacowi”. Jego chroniczne nadużywanie może z kolei być przyczyną przewlekłej biegunki. Spożycie alkoholu wpływa na zdolności organizmu do absorpcji wody. Sam alkohol jest wchłaniany w jelitach, przez co komórki jelita absorbujące tę toksyczną substancję, tracą zdolność do absorpcji wody. Prowadzi to do wylania płynu z śluzówki jelit. Biegunka trwa zwykle kilka godzin, do momentu aż pacjent ulegnie detoksykacji, a alkohol usunięciu z układu pokarmowego. Objawy różnią się pomiędzy pacjentami – zależą zarówno od ilości spożytego alkoholu, jak i cech osobniczych. Wywołana alkoholem „biegunka” często nawraca w formie uczucia wzdęcia i parcia takiego, które przypomina te podczas wystąpienia jej objawów. Pomimo to rozwolnienie nie pojawia się i brak jest niekontrolowanych epizodów.
Zalecamy standardowo dostępne w aptece produkty np. zawierające loperamid, węgiel leczniczy. Wówczas biegunka powinna przejść dość szybko. Informujemy pacjenta, że w przypadku nieustąpienia objawów w ciągu 72h powinien zgłosić się on do lekarza.

Do apteki przychodzi 26 letni student, który niedawno wrócił z trzytygodniowej podróży badawczej do Gwatemali, która obejmowała wizyty w odległych regionach tropikalnych. Pierwszym dniom jego podróży towarzyszyły wymioty i biegunka, które jednak ustąpiły bez farmakologicznego leczenia. Teraz cierpi z powodu rozwolnienia, które rozpoczęło się 4 dni temu (2-7 luźne stolce dziennie). Dodatkowo skarży się na skurcze brzucha i utratę kilku kilogramów masy ciała. Z powodu braku ubezpieczenia medycznego i stałego lekarza w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, pacjent prosi o zaproponowanie jakiegoś preparatu dostępnego bez recepty. Ma alergię na penicyliny i nie stosuje żadnych innych leków.

Główne punkty konsultacji

Czy pacjent jest kandydatem do samoleczenia, a jeśli tak, to co można mu polecić?

Ze względu na objawy które trwają dłużej niż72 godziny zalecane jest odesłanie pacjenta do lekarza. W wyniku nasilonych symptomów i utraty masy ciała istnieje duże ryzyko odwodnienia.
Zważywszy na ostatnio przebytą podróż chorego wizyta u lekarza jest konieczna w celu wykluczenia zakaźnej etiologii biegunki.

49 – letni księgowy od 4 dni cierpi z powodu biegunki. Wczoraj zauważył krew w stolcu. 10 dni wcześniej z powodu bólu gardła postanowił podjąć leczenie na własną rękę. Zaczął stosować 5 dniową terapię klindamycyną. Antybiotyk pierwotnie przepisany był dla jego psa. Pacjent zachował niewykorzystany lek po tym jak zwierzę szybko wróciło do zdrowia. Opisuje on silne bóle brzucha i skurcze związane z ostrymi napadami biegunki. Nikt z jego otoczenia nie wykazuje podobnych objawów. Po za tym jego ogólny stan zdrowia jest dobry i nie stosuje żadnych leków.

Główne punkty konsultacji

Czy klindamycyna mogła wywołać biegunkę i jak farmaceuta może pomóc w zaistniałej sytuacji?

Biegunka może być działaniem niepożądanym towarzyszącym klindamcynie, której pacjent nie powinien stosować bez konsultacji z lekarzem, do którego tez należy odesłać chorego! Ogólnie w celu uniknięcia rozwolnienia często towarzyszącego antybiotykoterapii należy polecić pacjentowi dodatkową kurację probiotyczną (preparat stosowany 2h po podaniu antybiotyku).
Wykryta krew w stolcu ewidentnie kwalifikuje pacjenta do konsultacji z lekarzem – może być to objaw świadczącym o wystąpieniu zmian nowotworowych.

n. farm. Piotr Merks

CM UMK, Bydgoszcz

Piśmiennictwo:

Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice: acute infectious diarrhea. New England Journal of Medicine 2004;350:38–47.
Wingate D, Phillips SF, Lewis SJ, Malagelada JR, Speelman P, Steffen R et al. Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2001;15:773–82.
DuPont HL, Ericsson CD, Johnson PC, Bitsura JM, DuPont MW, de la Cabada FJ. Prevention of travellers’ diarrhea by the tablet formulation of bismuth subsalicylate. Journal of the American Medical Association 1987;257:1347–50.
Chassany O, Michaux A, Bergmann JF. Drug-induced diarrhoea. Drug Safety 2000;22:53–72.
OME in children. Available at http://clinicalevidence.bmj.com
The Mayo Clinic. C. Difficile. Available at www.mayoclinic.com
Clinical Knowledge Summaries. Gastroenteritis. Available at http://cks.library.nhs.uk(accessed on 13 August 2008).
Bujanda L.The effects of alcohol consumption upon the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol.2000 Dec;95(12):3374-82.
Rajendram R, Preedy VR. Effect of alcohol consumption on the gut. Dig Dis. 2005;23(3-4):214-21.
http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2008/in-dex_mp.html. Meldunek 12/B/08 o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach zgłaszanych w okresie od 16.12. do 31.12.2008 r.