Możliwości prowadzenia opieki farmaceutycznej nad pacjentami stosującymi chemioterapię.

Wprawdzie zapis o sprawowaniu opieki farmaceutycznej funkcjonuje od kilku lat, ale ciągle brakuje jego przełożenia na praktykę. Niestety kolejne próby wdrożenia opieki kończą się przesuwaniem decyzji w czasie, mimo, że w krajach zachodnich opieka farmaceutyczna funkcjonuje i przynosi wymierne korzyści tak finansowe, jak i społeczne. Zarówno dla aptekarzy z aptek ogólnodostępnych jak i szpitali w przypadku płatnej opieki farmaceutycznej byłaby to możliwość podniesienia rentowności prowadzonych podmiotów.

Analizując etapy dyskusji o wprowadzeniu opieki nie mogę się oprzeć wrażeniu, że na tej idei ciąży jakieś „fatum„. Już w 2004 roku podczas XIX Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa we Wrocławiu powołano wspólnie z Naczelną Izbę Aptekarską i Polskim Towarzystwem Farmaceutycznym wspólny zespół ds. opieki farmaceutycznej. Wprawdzie w 2007 roku zespół opublikował „Strategię wdrażania opieki farmaceutycznej w Polsce„, ale potem prace zespołu zawieszono. Przez kilka kolejnych lat hasło opieki pojawiało się zarówno przy okazji realizacji programów nauczania na wydziałach farmaceutycznych, jak i przy specjalizacjach. Jednak ciągle opieka pozostawała w sferze kształcenia studentów i absolwentów, a nie możliwości jej prowadzenia w praktyce.

Prawdziwym przełomem i kolejną nadzieją na wprowadzenie opieki farmaceutycznej było Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 sierpnia 2015 roku w sprawie powołania Zespołu roboczego do spraw opieki farmaceutycznej [1], którego zadaniem było wypracowanie projektu opieki farmaceutycznej, podlegającej finansowaniu ze środków publicznych. Zespół opracował wytyczne, które jednak nie doczekały się wdrożenia w życie. Po roku funkcjonowania został rozwiązany decyzją kolejnego ministra zdrowia [2]. Temat opieki farmaceutycznej w dalszym ciągu jest poruszany przez osoby, które od lat angażują się w jej wprowadzenie.

Rozwiązaniu zespołu towarzyszyła deklaracja Ministra Zdrowia, że wnioski z jego prac zostaną uwzględnione w nowelizacji ustawy prawo farmaceutyczne. Dlatego już teraz warto zastanowić się, jak i gdzie bylibyśmy w stanie prowadzić opiekę farmaceutyczną. Niewątpliwie stosunkowo szybko można by wprowadzić opiekę farmaceutyczną nad pacjentami z chorobami nowotworowymi stosującymi chemioterapię w szpitalach i placówkach leczących tych pacjentów.

Zaznaczam, że niniejszy artykuł wskazuje jedynie kierunki, w jakich może iść opieka farmaceutyczna nad pacjentem leczonym chemioterapią, a nie jest zbiorem wytycznych co do jej prowadzenia.

Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce w ciągu ostatnich trzech dekad wrosła dwukrotnie [3], stąd coraz większe zapotrzebowanie zarówno na terapie, jak i opiekę farmaceutyczną, która wspomoże skuteczne prowadzanie tej terapii.

Aby opieka mogła być prowadzona musi być spełnionych kilka warunków:

• umocowanie prawne, w szczególności uznanie opieki farmaceutycznej jako świadczenia gwarantowanego dla pacjenta;
• odpowiednio przeszkoleni farmaceuci (ze specjalizacją farmacja apteczna, farmacja szpitalna, farmacja kliniczna);
• zgoda dyrekcji szpitala na prowadzenie opieki;
• akceptacja innych grup zawodów medycznych (lekarze, pielęgniarki) dla prowadzenia opieki;
• świadomość pacjentów, co do prawa do świadczenia „opieka farmaceutyczna”.

Przewodniczący Komisji ds. aptek szpitalnych OIA w Krakowie, mgr farm. Walenty Zajdel już w ubiegłym roku proponował następujące zapisy:

W ustawie o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417) dodać rozdział 11a w brzmieniu:

„Rozdział 11a Prawo pacjenta do opieki farmaceutycznej, art. 40a Pacjent przebywający w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej ma prawo do opieki farmaceutycznej świadczonej przez farmaceutę szpitalnego”.

Zaś w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2013.1520) dodać paragraf 6a w brzmieniu:

„§ 6a. 1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, poddaje wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z wyłączeniem szpitalnego oddziału ratunkowego, opiece farmaceutycznej.

2. Opieka farmaceutyczna świadczona jest przez konsultanta do spraw farmakoterapii, który posiada specjalizację z zakresu farmacji klinicznej, farmacji szpitalnej lub farmacji aptecznej.”

Od 2016 roku w spisie Kursów szkolenia ciągłego przewidziany jest kurs „Opieka farmaceutyczna nad pacjentem z chorobą nowotworową”. Celem kursu jest przygotowanie farmaceutów do prowadzenia opieki farmaceutycznej nad pacjentem z chorobą nowotworową, a także zapoznanie z ogólnymi zasadami monitorowania stanu zdrowia pacjenta oraz rozpoznawaniem i rozwiązywaniem problemów związanych ze stosowaniem leków w terapii przeciwnowotworowej. Warunkiem udziału w kursie jest ukończenie kursu podstawowego z zakresu opieki farmaceutycznej, a także ukończenie kursu „Współczesne problemy farmakoterapii chorób nowotworowych oraz farmakoterapia najczęstszych nowotworów przewodu pokarmowego: żołądka, trzustki, wątroby i jelita grubego”.

Naczelna Izba Aptekarska zgłosiła projekt utworzenia specjalizacji „farmacja onkologiczna”. W wypadku akceptacji tej propozycji, farmaceuci zarówno szpitalni, jak i z aptek ogólnodostępnych mieliby dodatkowe możliwości przygotowania się do prowadzenia opieki farmaceutycznej nad pacjentami z chorobami nowotworowymi. Nie znaczy to wcale, że w chwili obecnej nie jest możliwe podjęcie takiej opieki.

Szpitale onkologiczne czy też szpitale z oddziałami onkologicznymi w większości posiadają działające w ramach apteki szpitalnej pracownie leku cytostatycznego. Personel fachowy zatrudniony w tych pracowniach posiada specjalizacje z farmacji szpitalnej, farmacji klinicznej, tytuł master class, jak również legitymuje się udziałem w szkoleniach organizowanych przez Polskie Stowarzyszenie Farmaceutów Onkologicznych i Ogólnopolską Sekcję Farmacji Onkologicznej PTFarm, będąc tym samym przygotowanym do objęcia opieką farmaceutyczną  pacjentów leczonych onkologicznie.

Ideą opieki farmaceutycznej jest:

• optymalizacja farmakoterapii;
• poprawa jakości życia pacjentów;
• ekonomizacja pracy lekarzy;
• oszczędności w systemie opieki zdrowotnej.

Zakres informacji powinien obejmować efekty działania stosowanych cytostatyków i leków wspomagających, lokalizację efektów, metody podawania leku, związane z nim działania niepożądane i interakcje lekowe.  Niezwykle ważne też jest omówienie z pacjentem tego, jak ma postępować w przypadku wystąpienia działań niepożądanych lub interakcji i w jaki sposób można im zapobiegać. Opieka farmaceutyczna powinna być zapewniona pacjentowi przez cały okres leczenia i uzupełniać opiekę medyczną. Jednym z zalecanych elementów jest zapewnienie pacjentowi materiałów pisemnych. Przebieg opieki farmaceutycznej powinien być dokumentowany. Ponadto opieka farmaceutyczna musi być prowadzona we współpracy z lekarzami, pielęgniarkami i przedstawicielami innych zawodów medycznych uczestniczących w opiece nad pacjentem.

Podstawowym elementem koncepcji opieki farmaceutycznej jest opracowanie planu opieki (wg schematu SOAP). Zadaniem farmaceuty jest ustalenie działań niezbędnych do jego realizacji. Informacje jakie są niezbędne do przygotowania planu opieki to rozpoznanie będące wynikiem procesu diagnostycznego oraz ogólny stan zdrowia pacjenta.

Stosowanie chemioterapii u pacjentów związane jest z szeregiem działań ubocznych, stąd głównym zadaniem farmaceuty jest wskazanie leczenia zmniejszającego te działania.

Do najbardziej ciężkich działań ubocznych jakie towarzyszą chemioterapii należą: nudności i wymioty, ból, łysienie, stany zapalne błon śluzowych, biegunki lub zaparcia, niedożywienie, problemy skórne, zaburzenia termoregulacji. Wiele leków cytotoksycznych wykazuje działanie fotouczulające.

Farmaceuta powinien też móc przekazać wiedzę o wspomagających i alternatywnych metodach leczenia choroby nowotworowej, ocenić możliwości interakcji między lekami alternatywnymi, a aktualnie stosowanym leczeniem.

Bardzo ważna jest umiejętność podkreślenia w rozmowie z pacjentem znaczenia i bezpieczeństwa medycyny opartej na faktach i poinformowania pacjenta o zagrożeniach związanych ze stosowaniem leków alternatywnych.

Prowadzenie opieki musi uwzględniać oczekiwania pacjenta w zakresie potrzeby:

• wsparcia, zwiększenie poczucia bezpieczeństwa;
• powtórnego omówienia ich stanu zdrowia;
• informacji o przebiegu leczenia i potwierdzenia słuszności podjętych decyzji;
• informacji na temat diety, terapii niekonwencjonalnej;
• informacji o odporności organizmu, wpływu terapii na ich jakość życia;
• wyjaśnień w aspekcie bezpieczeństwa domowników;
• dostępu do adresów i telefonów do innych ośrodków i specjalistów w celu zasięgnięcia dodatkowej opinii;
• kontaktów do grup samopomocy, psychologów, rehabilitantów, sklepów medycznych.

Rolą farmaceutów jest nie tylko czuwanie nad bezpieczeństwem przebiegu farmakoterapii, ale  doradzanie pacjentowi przed rozpoczęciem leczenia, rzetelne przekazywanie informacji dla chorego co zwiększa bezpieczeństwo stosowania leków, motywowanie pacjenta do stosowania się do zaleceń lekarskich poprzez wyjaśnienie koncepcji terapeutycznej, zwiększenie zaufanie do personelu medycznego oraz zmniejszanie lęku przed inwazyjną terapią, aktywne wysłuchanie chorego w atmosferze spokoju i dyskrecji.

Obszar umiejętności farmaceuty prowadzącego opiekę nad pacjentem onkologicznym musi być bardzo szeroki i obejmować wiedzę z zakresu:

• znajomości rodzajów nowotworów łagodnych i złośliwych;
• podstawy diagnostyki i epidemiologii chorób nowotworowych;
• klasyfikacji TNM zaawansowania nowotworów;
• oceny stanu ogólnego pacjenta;
• modyfikacji dawkowania i występowania zjawiska lekooporności;
• monitorowania terapii;
• toksyczności, dawek maksymalnych i życiowych;
• terapii wspomagającej;
• dróg podania (w tym zjawiska wynaczynienia przy podaniu dożylnym).

Chemioterapia jest jedną z wielu metod leczenia. Stosowana jest jako monoterapia lub terapia wielolekowa. Stosowane jest łączenie różnych sposobów leczenia.

Wyróżniamy kilka rodzajów chemioterapii:

• Adjuwantowa: po potencjalnie radykalnym zabiegu i/lub radioterapii;
• Neoadjuwantowa: przed zabiegiem i/lub chemioterapią podawana w celu zmniejszenia objętości guza;
• Indukcyjna – wysokodawkowa: w celu całkowitej remisji nowotworów hematologicznych;
• Konsolidacyjna: powtórzenie indukcyjnej po uzyskaniu całkowitej remisji.

W zależności od rodzaju stosowanej chemioterapii oraz od zaawansowania choroby, zakres udzielanych porad będzie się zmieniać.

Działanie uboczne chemioterapii związane jest z koniecznością stosowania terapii łagodzącej te działania. W przypadku występowania nudności i wymiotów, które są klasyfikowane w trzech grupach (wczesne, późne lub poprzedzające), należy zastosować leczenie przeciwwymiotne.

Rodzaj terapii zależy również od potencjału emetogennego cytostatyków. Wprawdzie lekarz ordynuje leki przeciwdziałające nudnościom i wymiotom, które stosuje się zarówno przed jak i po chemioterapii, ale rolą farmaceuty jest uprzedzenie pacjenta o możliwości wystąpienia takiego działania, uświadomienie, że należy przestrzegać dawkowania leków przeciwwymiotnych, nawet jeśli objawy początkowo nie występują oraz że łatwiej jest zapobiegać wystąpieniu nudności i wymiotów, niż kontrolować te objawy już po ich nasileniu.

Farmaceuta powinien też uświadomić pacjenta co do konieczności stosowania profilaktyki przeciwinfekcyjnej poprzez zmniejszenie ekspozycji na drobnoustroje (higiena, spożywanie gotowanej żywności, filtrowanie wody) i profilaktyczne stosowanie odpowiednich leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych.

W ramach korzystania z opieki farmaceutycznej pacjent powinien uzyskiwać informacje na temat: możliwości zmniejszenia bólu, jaki bardzo często związany jest z chemioterapią, możliwych schorzeń jamy ustnej i zapobiegania im, zasad postępowania w przypadku występowania zaparć lub biegunek, podobnie w przypadku wystąpienia wysypki, świądu skóry, duszności i obrzęku twarzy, infekcji lub podwyższenia temperatury.

Bardzo ważne jest przekazanie informacji kobietom podejrzewającym ciążę, że należy wykonać testy przed rozpoczęciem leczenia, oraz że w trakcie chemioterapii muszą stosować skuteczną antykoncepcję.

Osobnym zagadnieniem jest informacja na temat postępowania z wydalinami pacjentów po chemioterapii i zachowanie specyficznych zasad higieny chroniących współmieszkańców przed ich skutkami.

mgr farm. Elżbieta Rząsa-Duran*

piśmiennictwo u autorki

 

*pracuje w Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie oddział w Krakowie

 

Przypisy:

[1] Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia rok 2015 poz. 45

[2] Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia rok 2016 poz. 82

[3] http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-ogolem-2/