10.2008 – „Opieka farmaceutyczna – jak to się robi?”

   Ostatnia nowelizacja Prawa Farmaceutycznego wprowadziła i usankcjonowała opiekę farmaceutyczną, jako czynność będącą wyłącznie domeną farmaceutów. Pisałem o tym w poprzednim numerze Aptekarza Polskiego i jednocześnie zachęcałem wszystkich do podjęcia jak najszybciej tego wyzwania. Oczywiście, aby mówić o opiece farmaceutycznej poza farmaceutą musi w niej w równym stopniu uczestniczyć lekarz oraz przede wszystkim, główny beneficjent tego procesu – pacjent. Niezmiernie ważnym zadaniem farmaceuty jest przekonanie lekarzy do opieki farmaceutycznej i wskazanie, że nie jest to w żaden sposób ograniczanie ich kompetencji, a tylko wspieranie ich działań w kierunku poprawy stanu zdrowia pacjenta poddanego procesowi farmakoterapii. Drugim, być może bardziej ważnym niż poprzednie zadaniem, spoczywającym na farmaceucie jest odpowiednie zorientowanie się na potrzeby pacjentów odwiedzających daną aptekę. Mam na myśli analizę potrzeb pacjentów znajdujących się w otoczeniu apteki. Po „zinwentaryzowaniu” potrzeb otoczenia apteki nie pozostaje nic innego, jak tylko właściwa opieka farmaceutyczna. Udział farmaceutów w bezpiecznej farmakoterapii obejmuje indywidualną opiekę nad pacjentami, zainteresowanie się ich potencjalnymi, bądź rzeczywistymi problemami lekowymi, monitorowanie efektów zastosowanego leczenia oraz występowania ewentualnych działań niepożądanych. Dodać należy, że aby był to w pełni proces opieki farmaceutycznej niezbędna jest pełna jego odpowiednia dokumentacja.
   Obowiązkiem każdego farmaceuty, uczestniczącego w procesie opieki farmaceutycznej, jest wyjaśnienie pacjentowi jak bardzo ważne jest właściwe stosowanie produktów leczniczych, wskazanie na zagrożenia wynikające z ich niewłaściwego zastosowania oraz  zapobieżenie niepożądanym działaniom ze strony produktów leczniczych. Dodatkowo, stała współpraca pacjenta z farmaceutą może znacząco zmniejszyć kwoty wydatkowane na ochronę zdrowia zarówno przez ubezpieczyciela, jak i przez samego pacjenta. Nie bez znaczenia w całym tym procesie jest sprawa najważniejsza – poprawa stanu zdrowia i samopoczucia pacjenta.
   Farmaceuci odgrywają bardzo istotną rolę w niefarmakologicznym leczeniu zarówno nadciśnienia, jak i łagodnej postaci cukrzycy. W początkowych stadiach tych chorób farmaceuci winni zachęcać pacjentów do redukcji nadwagi, do walki z nałogami – alkoholowym i tytoniowym, do zmniejszenia spożywania soli oraz do zwiększenia aktywności ruchowej i radzenia sobie ze stresem.
   Funkcja doradcza i edukacyjna, bezpieczna farmakoterapia, leczenie niefarmakologiczne, profilaktyka oraz promowanie zdrowego stylu życia niewątpliwie przyczynią się do polepszenia wyników leczenia, a w ślad za tym do poprawy jakości życia pacjentów.
   Realizacja opieki farmaceutycznej nie jest jednak procesem łatwym i prostym. Wiąże się ze zmianą organizacji pracy w aptece. Konieczne jest wyznaczenie miejsca na indywidualne rozmowy z pacjentem, niezbędne jest prowadzenie odpowiedniej dokumentacji i ciągłe monitorowanie w celu uchwycenia potencjalnych i rzeczywistych problemów lekowych, a także analiza udzielonych pacjentowi porad. Bardzo istotną kwestią jest odpowiednia ilość czasu, jaki należy poświęcić pacjentom, aby rzetelnie prowadzić opiekę w trakcie ich farmakoterapii.

   Stale nierozwiązanym problemem pozostaje brak uregulowań prawnych w odniesieniu do dodatkowych czynności, jakie może prowadzić apteka w tym także w zakresie sprawowania opieki farmaceutycznej. Jednak jak już o tym pisałem w poprzednim artykule, przy dobrej organizacji i zaangażowaniu personelu aptecznego, organizacja opieki farmaceutycznej w aptece jest możliwa. Aby to udowodnić przedstawiam przykład opisujący proces opieki farmaceutycznej realizowany w jednej z wielkopolskich aptek ogólnodostępnych. Przykład sprawowania opieki farmaceutycznej w aptece „Lege Artis” w Śremie przedstawiony został na Konferencji Naukowej Opieka Farmaceutyczna w Polsce i Krajach Unii Europejskiej, która miała miejsce w Juracie w dniach 19 – 21 sierpnia 2005r. Poniżej za zgodą autora, pana mgr farm. Marka Mulczyńskiego cytuję najważniejsze elementy zawarte w prezentowanym na tej konferencji materiale.  Jakkolwiek, pewne z opisanych działań nie przystają do aktualnie obowiązujących w zakresie opieki farmaceutycznej zasad, czasami są z nimi sprzeczne, jednak, co bardzo ważne, aptekarze nie czekając na odgórne decyzje, w swej codziennej praktyce postanowili tak, jak najlepiej potrafią skierować swoją uwagę na potrzeby pacjentów. Dziś, kiedy mamy już definicję i strategię wdrażania opieki farmaceutycznej, wiemy jak należy ją sprawować. Mimo, że nie zgadzam się z pewnymi działaniami i stwierdzeniami zawartymi w cytowanym opracowaniu, zachęcam do przyjrzenia się działaniom apteki w czasie, kiedy o opiece farmaceutycznej w Polsce zaczynało być głośno. Na marginesie dodam, że na wspomnianej konferencji po raz pierwszy zaprezentowane zostało logo, które następnie decyzją NRA uznane zostało za oficjalny znak sprawowania opieki farmaceutycznej w Polsce.

* Apteka „Lege Artis” od końca 2003 roku prowadzi swoisty system opieki farmaceutycznej. W aptece tej opiekę farmaceutyczną pod kierownictwem specjalisty farmacji aptecznej mgr Marka Mulczyńskiego wykonują dwie farmaceutki. Ponadto pracuje w niej 8 techników farmacji oraz lek. med. Anna Urgacz. Pani doktor jest znakomitym doradcą i opiekunem pacjentów. Pomaga farmaceutom w rozpoznawaniu i rozwiązywaniu problemów zdrowotnych ludzi odwiedzających aptekę.

    W ramach opieki farmaceutycznej Apteka “Lege Artis” wykonuje bezpłatne pomiary poziomu glukozy we krwi, poziomu cholesterolu, ciśnienia tętniczego krwi a także masy ciała. Służy również poradami dotyczącymi rożnych problemów zdrowotnych, a także społecznych. Do głównych zadań apteki należy również:
– ustalanie diet odchudzających, cukrzycowych, wątrobowych, w chorobach trzustki, nerek   itp.,
– interpretacja wyników badań laboratoryjnych wykonywanych w innych placówkach medycznych,
–  interpretacja treści kart wypisowych ze szpitali i sanatoriów,
–  wyjaśnianie sposobu zażywania leków, tj. ile razy i w  jakich porach,
–  pouczanie o interakcjach lekowych,
–  informowanie o ubocznym działaniu leków,
– rozwiązywanie problemów wynikających z uzależnień od alkoholu, palenia tytoniu i narkotyków.
   Dodatkowo Apteka “Lege Artis” zajmuje się konserwacją i drobnymi naprawami glukometrów, wstrzykiwaczy do insulin, wymianą fiolek insulin, zwłaszcza u ludzi starszych. Wspomaga pacjentów poprzez porównywanie wyników pomiarów ciśnienia i cukru na domowych aparatach i glukometrach z wynikami na sprzęcie aptecznym.
   Wszystkie przeprowadzone badania są zapisywane w karcie opieki farmaceutycznej pacjenta oraz aptecznej książce ewidencyjnej. Po przeanalizowaniu danych okazało się, że w ciągu 1,5 roku zbadano około 1500 osób. Z tego tysiąc stu pacjentom dokonano pomiaru ciśnienia, cukru i cholesterolu. Pozostałe 400 osób zasięgnęło porady dotyczącej problemów związanych ze stosowanymi produktami leczniczymi.
   Spośród osób, które zgłosiły się raz, około połowa przychodzi co jakiś czas. Niektórzy 3-4 razy do roku, inni co miesiąc. Około 100 osób zgłasza się regularnie raz w tygodniu. około 10 osób przychodzi codziennie – np. na początku ukrytej cukrzycy, nadciśnienia, po pobycie w szpitalu, sanatorium, po zmianie leku na cukrzycę lub na nadciśnienie. Pacjenci ci po wyrównaniu choroby podstawowej przychodzą rzadziej, a w ich miejsce pojawiają się inni – nowi pacjenci.
   Przebadana populacja to w większości pacjenci w przedziale wiekowym 50 -75 lat, ale są też starsi, młodsi, a nawet dzieci. 80 % osób to mieszkańcy Śremu, ok. 10 % pochodzi z okolicznych wiosek, pozostałe 10 % to goście przebywający czasowo u rodzin w Śremie. (Pochodzą z Poznania, Gostynia, Zielonej Góry, a zdarzają się nawet spoza Polski).
Wszyscy pacjenci (zwłaszcza przyjezdni) są zdziwieni formą opieki a także faktem, iż wszelkie porady i badania są bezpłatne. Oczekują, że w aptekach w ich miastach zaistnieje taka fachowa opieka.
   Wyniki  analiz Apteki “Lege Artis” wskazują, że 50 %  przebadanych to osoby z nadwagą, ok. 20 % to osoby otyłe, a połowa populacji to palący papierosy. 95 % osób nie uprawia żadnego sportu, pozostałe 5 % ogranicza się tylko do spacerów.
Interpretując wyniki, można powiedzieć, że:
1) Ciśnienie tętnicze krwi. 2/3 przebadanych ma zbyt wysokie ciśnienie, kwalifikujące się do leczenia bądź też już leczone. Pozostała część to osoby z prawidłowym ciśnieniem, wśród nich zupełnie zdrowi, dzieci, młodzież jak również osoby zażywające regularnie leki przeciw nadciśnieniu z pełnym efektem terapeutycznym.
Z analiz wynika też, że w związku z zagrożeniem rozwoju nadciśnienia tętniczego większość osób powinna stosować aktywną profilaktykę. Zaobserwowano, że większość dorosłych pacjentów nie kontroluje swojego ciśnienia do czasu, aż nie zauważy silnych objawów wahań w ciśnieniu.
   Brak znajomości wartości ciśnienia i brak jego kontroli, zły stan wiedzy w społeczeństwie o przyczynach i skutkach nadciśnienia prowadzić może w przyszłości do sytuacji epidemiologicznej. Dlatego już w pierwszych symptomach choroby nadciśnieniowej istotne jest zalecenie pacjentowi środków niefarmakologicznych dotyczących stylu życia. W Polsce choroba ta dotyczy 8 mln osób. Dane epidemiologiczne wskazują, ze jedynie 1 na 8 chorych  jest leczona skutecznie.
Szczególną uwagę należy zwrócić tu na utrzymanie masy ciała BMI (Body Mass Index u dorosłych 18,5-24,9 kg/m kw., regularną aktywność fizyczną np. marsz 30 min./dziennie, odpowiedni poziom spożycia potasu (3500 mg/dobę) oraz ograniczenia spożycia soli (nie więcej niż 6mg NaCl/dobę), alkoholu (nie więcej niż 30 ml/dobę u mężczyzn i 15 ml/dobę u kobiet). Dodatkowo zaleca się spożywanie diety bogatej w warzywa i owoce oraz produkty niskotłuszczowe. Każda z metod obniża ciśnienie od kilku do kilkunastu mm Hg.
2) Poziom cholesterolu. U połowy osób, które zgłosiły się do pomiaru przesiewowego poziomu cholesterolu wyniki były prawidłowe, mieszczące się w normie (poniżej 200 mg%). Drugą połowę można podzielić na dwie grupy, z których jedna jest z poziomem cholesterolu pomiędzy 200 a 250 mg%, a druga grupa z poziomem powyżej 250 mg%.
   Pacjent, jego rodzina lub opiekun otrzymują ogólne wskazówki, co zrobić aby skutecznie pokonać stres, który powoduje przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia krwi, wyrzut amin katecholowych i kortyzolu, agregację płytek krwi, zmiany napięcia ściany tętnicy wieńcowej, wzrost lepkości osocza i obniżenie aktywności fibrynolitycznej.
   Szczególnie stresogenny jest gniew, lęk, wrogość, depresja, poczucie  bezradności oraz cechy zachowania określane jako osobowe typu A (ambicja, skłonność do rywalizacji, niecierpliwość i życie w ciągłym pośpiechu). W przypadku zauważenia powyższych zaburzeń u chorego, przekonujemy go do wizyty u psychiatry, psychologa czy psychoterapeuty.
   Podsumowując włączenie się farmaceutów w proces zwalczania czynników ryzyka choroby nadciśnieniowej u danego chorego oraz w proces leczenia przez monitorowanie przebiegu i wyników leczenia, zapobiegania interakcjom oraz problemom lekowym, doradztwa w zakresie leków OTC przy doborze odpowiedniej diety może przyczynić się i zapewne przyczynia się do zwiększenia skuteczności leczenia choroby nadciśnieniowej.
3) Poziom cukru. Nieco u ponad połowy osób pomiar glikemii na czczo był prawidłowy. Druga połowa to diabetycy, bądź osoby z nieznacznie podwyższonym poziomem cukru, które przy częstej i ścisłej kontroli glikemii, ścisłej diecie mogą na razie pozostawać nie leczone farmakologicznie. I tutaj również, jak w przypadku nadciśnienia zaleca się spadek masy ciała, odpowiednią dietę oraz wysiłek fizyczny (intensywny spacer 30 min. dziennie).
   W ciągu roku u 15-20 osób stwierdzono podejrzenie cukrzycy. Świadczy to niestety o złym poziomie wiedzy pacjentów, niezdrowym stylu życia oraz prewencji zachorowań na choroby społeczne.
   Grupa tych osób została skierowana do lekarza – specjalisty z prośbą o ocenę kliniczną i laboratoryjną. Po stwierdzonej diagnozie pacjenci ci wrócili do Apteki, by poddać się opiece farmaceutycznej. Apteka “Lege Artis” zaopatrzyła ich w materiały na temat cukrzycy i nadciśnienia (co często łączy się jedno z drugim), poinformowała o  powikłaniach tych chorób. Przeszkolono pacjentów, jak mają przeprowadzać samokontrolę poprzez codzienny pomiar glikemii i jak interpretować wyniki tych pomiarów oraz, co ważne, aby obserwować swój organizm, gdyż w cukrzycy typu I ilość wstrzykniętej insuliny powinna być uzależniona od wyników samokontroli. Rolą opieki farmaceutycznej jest więc wyszukiwanie przypadków cukrzycy i nadciśnienia wśród osób obciążonych czynnikami ryzyka oraz rozpoznawanie wszelkich nieprawidłowości i ustalanie wstępnej diagnozy, z którą pacjent udaje się do lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz potwierdza bądź odrzuca wstępną diagnozę apteki po czym lekarz specjalista ustala dokładne leczenie. Tylko taka koncepcja opieki łączonej pozwala skutecznie leczyć.
   Aby jednak opieka farmaceutyczna była prowadzona na wysokim poziomie, farmaceuci w naszej aptece systematycznie się kształcą. Podnoszą swoje kwalifikacje przez udział w kursach, szkoleniach, zdobywają stopnie specjalizacji aptecznej.
Apteka “Lege Artis” od wielu lat współpracuje aktywnie ze Śremskim Kołem Diabetyka, gdzie zrzeszonych jest około 120 cukrzyków. Zespół Apteki spotyka się z diabetykami, aby poznać się wzajemnie i zapewnić o wzajemnej współpracy. Apteka “Lege Artis” jest gotowa pomagać chorym codziennie od godz. 8- 21.
   Nasza apteka jest również współorganizatorem spotkań dla diabetyków, na których szeroko omawiane są sprawy dotyczące dietetyki,  aktywności fizycznej i zdrowego stylu życia.
   Współpracujemy też z Ośrodkiem Pomocy Społecznej, który obejmuje osoby niepełnosprawne ruchowo i chore na cukrzycę oraz nadciśnienie.   
   We wrześniu 2004r. dla pracowników Ośrodka i osób odbierających pomoc z Ośrodka  została przez nas wygłoszona prelekcja na temat: “Rola farmaceuty w leczeniu bólu”. Szerokie zainteresowanie wśród słuchaczy i pytania z ich strony świadczą o tym, że Opieka Farmaceutyczna jest pożądana i niezbędna. Pacjenci cierpią na wiele dolegliwości, czasami zażywają kilkanaście leków i nie radzą sobie z problematyką stosowania tych preparatów.
Rolą farmaceutów jest dziś rozwianie wszelkich wątpliwości pacjenta na temat zdrowia, wskazanie najkrótszej i jak najskuteczniejszej drogi do lepszego samopoczucia poprzez sugerowanie działań profilaktycznych oraz ciągłe dbanie o prawidłowe leczenie pacjenta. Dzisiejsze apteki stoją więc przed wyzwaniem stworzenia takiej opieki farmaceutycznej, która da ludziom pewność, że zdrowie można zatrzymać, że życie można przedłużyć oraz da przekonanie, że: “uncja środków zapobiegawczych jest lepsza od tony środków leczniczych.” 

 

 

fot. Olga Sierpniowska