wrzesień 2011, nr 61/39 online
O POTRZEBIE OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ
I JEJ FINANSOWANIA
Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, dwie duże firmy z Ashville (stan Nowy Jork, USA) zaoferowały swoim pracownikom chorującym na cukrzycę możliwość skorzystania z opieki farmaceutycznej. Pacjent miał prawo wyboru jednej z 12 aptek, z usług której chciał korzystać. Opieka farmaceutyczna obejmowała comiesięczne spotkania z farmaceutą, który w czasie tych spotkań monitorował cele terapeutyczne, edukował na temat stosowanych leków oraz uczył prawidłowego pomiaru glukozy. Dodatkowo farmaceuta monitorował stan skóry i stóp, poziom ciśnienia tętniczego oraz wagę pacjenta, a w uzasadnionych przypadkach kierował pacjenta na dodatkowe badania lekarskie lub kursy szkoleniowe w Centrum Edukacji Diabetologicznej. W zamian za udział w projekcie pacjent otrzymywał bezpłatnie glukometr oraz zniżkę w odpłatności za leki przeciwcukrzycowe. Wstępna ocena tych działań po 7-9 miesiącach spotkań ujawniła, że odsetek pacjentów z prawidłowymi wartościami HbA1c wzrósł o 15%, a u 37% pacjentów poziom HbA1c zmniejszył się o co najmniej 1%. Pięcioletnia obserwacja efektów opieki farmaceutycznej ujawniła, że pomimo wzrostu wydatków na leki przeciwcukrzycowe i dodatkowych wydatków związanych z opłatami dla farmaceutów, średnie roczne wydatki ponoszone przez ubezpieczyciela na pacjenta z cukrzycą w piątym roku obserwacji były mniejsze o około 3300$ w stosunku do wydatków dla tego samego pacjenta przed objęciem go opieką [1,2].
Efekty opieki farmaceutycznej dla pacjentów z cukrzycą zachęciły twórców tego amerykańskiego projektu do objęcia nim także chorych z astmą oraz nadciśnieniem i hyperlipidemią. Przebieg i zasady programu były podobne w obydwu grupach chorych, a uzyskane oszczędności równie wysokie jak w przypadku chorych z cukrzycą [3,4].
W Nowej Południowej Walii (Australia) przeprowadzono badanie, w którym oceniono odsetek merytorycznych interwencji farmaceutów podczas realizacji recepty, ich działania obejmowały wykrywanie w receptach problemów lekowych m.in. nieprawidłowych dawek, schematów dawkowania lub postaci leków, interakcji między lekami, działań niepożądanych, alergii na lek i in. Efekt ich działań oceniono, w zależności od przebytego szkolenia i uzyskiwanej rekompensaty finansowej za usługę. W symulacji przeprowadzonej na podstawie tego badania pokazano, że oszczędności uzyskane dzięki merytorycznej interwencji farmaceuty podczas realizacji recepty, mogą wzrosnąć 8-krotnie (do 15 mln dolarów australijskich), jeśli farmaceuta zostanie wcześniej przeszkolony, a za swoje działania otrzyma dodatkowe wynagrodzenie [5].
Przykłady tego typu badań można mnożyć i nietrudno jest już dzisiaj w literaturze farmaceutycznej znaleźć uzasadnienie dla opłacalności zwiększenia udziału farmaceuty w nadzorowaniu i monitorowaniu przewlekłej farmakoterapii. Z punktu widzenia społeczeństwa prowadzenie przez farmaceutów opieki farmaceutycznej przyniesie w przyszłości poprawę zdrowotności społeczeństwa, mierzoną zarówno jako zmniejszenie śmiertelności i chorobowości, jak i zmniejszenie liczby osób hospitalizowanych z powodu nieprawidłowego stosowania leku, chorób jatrogennych czy ujawnionych działań toksycznych lub niepożądanych leków. Te ostatnie wskaźniki stosunkowo łatwo przeliczyć na wymierne efekty finansowe uzyskane dzięki interwencji farmaceutów. Instytucje finansujące usługi medyczne (ubezpieczyciele prywatni i publiczni) na całym świecie już dostrzegły potencjał farmaceutów i możliwość zmniejszenia wydatków zdrowotnych dzięki wykorzystaniu ich specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Instytucje te oczekując przyszłych oszczędności, nie wahają się więc przed wypłacaniem farmaceutom rekompensaty za świadczone dodatkowo usługi takie jak opieka farmaceutyczna.
Społeczeństwo to oczywiście zbiór pojedynczych osób, a każda z nich może odnieść korzyść z opieki farmaceutycznej. Z punktu widzenia pojedynczego pacjenta opieka farmaceutyczna daje mu szansę na przedłużenie życia i poprawę jego jakości. Aby to uzyskać konieczne jest uzyskanie poprawy parametrów klinicznych choroby, zwiększenie świadomości zdrowotnej pacjenta i poprawa jego zachowań zdrowotnych. Farmaceuta prowadząc opieką powinien więc na samym początku określić jakich korzyści oczekuje pacjent i skonfrontować je z tym co może realnie zaoferować pacjentowi opiekując się nim. Warto jednak mieć świadomość, że w niektórych sytuacjach wystarczy upewnienie się, że pacjent prawidłowo i regularnie stosuje leki – to w znacznej mierze zwiększa szansę na poprawę powyższych wskaźników.
Warto w tym miejscu zwrócić po raz kolejny uwagę na problem oceny skuteczności i opłacalności opieki farmaceutycznej w Polsce. Zgodnie z obowiązującym prawem świadczenia finansowane z funduszy publicznych (przez NFZ) muszą uzyskać pozytywną ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych [6]. Farmaceuci muszą więc sobie zdawać sprawę, że ich oczekiwania w zakresie rekompensaty przez NFZ dodatkowych działań podejmowanych przez aptekę muszą zostać poparte poprawną oceną ich opłacalności, obejmującą ocenę efektywności klinicznej, efektywności ekonomicznej i wpływu na budżet, w sytuacji objęcia finansowaniem przez NFZ. Pierwsze próby tego typu oceny zostały już w Polsce przeprowadzone, m.in. w ramach programów FONT i FONTiC. Wykazały one, że farmaceuci mogą przyczynić się do poprawy wiedzy pacjentów na temat własnej choroby, poprawy wskaźników klinicznych (np. zmniejszenia ciśnienia tętniczego krwi) czy zmniejszenia liczby problemów lekowych [7,8]. W starzejącym się społeczeństwie szczególnie istotna jest opieka nad pacjentami starszymi, u których wielochorobowość nieodłącznie związana jest z politerapią. Pacjenci, nie tylko starsi, stosujący wiele leków, zwykle z ich części mogliby stale lub przynajmniej czasowo zrezygnować. Daje to im szansę nie tylko na zmniejszenie ryzyka ujawnienia działań niepożądanych, ale również na uzyskanie wymiernych oszczędności finansowych. Być może dostrzegając te potencjalne korzyści, ponad 64% pacjentów z cukrzycą biorących udział w przeprowadzonym w Krakowie badaniu ankietowym deklarowało, że farmaceuci powinni uzyskiwać dodatkową rekompensatę finansową za świadczenie opieki farmaceutycznej. W grupie tej znaleźli się chorzy, którzy wyrażali również zainteresowanie korzystaniem z takiej formy dodatkowych usług świadczonych w aptece [9].
Dlatego warto, żeby także farmaceuci dostrzegli tę grupę „potencjalnych zainteresowanych” opieką farmaceutyczną i zaczęli ją dla nich świadczyć, a być może w przyszłości, po udokumentowaniu wszystkich uzyskanych dzięki prowadzeniu opieki w Polsce korzyści uda się wypracować rozwiązania systemowe, które zdołają zadowolić wszystkich: farmaceutów, instytucje publiczne, płatnika czyli NFZ, a przede wszystkim pacjentów.
Dzisiaj siła argumentów przemawiających na korzyść opieki farmaceutycznej jest zbyt mała, a powodem tego jest ciągle za małe, w skali kraju, zaangażowanie farmaceutów w prowadzenie opieki farmaceutycznej. Gremia farmaceutyczne powinni mieć więc świadomość, że dopóki farmaceuci nie zaangażują się (na razie bez rekompensaty finansowej ze strony NFZ) w większym niż dotychczas stopniu w prowadzenie opieki farmaceutycznej, dopóty nie uda im się zebrać wystarczających (z punktu widzenia Ministerstwa Zdrowia i NFZ) dowodów na jej opłacalność.
dr n. farm. Agnieszka Skowron
Pracownia Farmakoepidemiologii
i Farmakoekonomiki UJ CM
Piśmiennictwo
1. Cranor CW., Bunting BA., Christensen DB.: The Asheville Project: Long-term Clinical and Economic Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. J Am Pharm Assoc. 2003, 43: 173-184
2. Cranor CW., Christensen DB.: The Asheville Project: Short-term Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. J Am Pharm Assoc. 2003, 43: 149-159
3. Bunting BA., Cranor CW.: The Asheville Project: Long-term Clinical, Humanistic and Economic Outcomes of a Community-Based Medication Therapy Management Program for Asthma. J Am Pharm Assoc. 2006, 46: 133-147
4. Bunting BA., Smith BH., Sutherland SE.: The Asheville Project: Clinical and economic outcomes of a community-based medication therapy management program for hypertension and dyslipidemia. J Am Pharm Assoc. 2008, 48: 23-31
5. Benrimoj SI., Langford JH., Berry G., Collins D., Lauchlan R., Stewart K., Aristides M., Dobson M.: Economic Impact of Increased Clinical Intervention Rates in Community Pharmacy. A Randomised Trial of the Effect of Education and a Professional Allowance. Pharmacoeconomics, 2000, 18(5):459-468
6. Marczak J.: Agencja Oceny Technologii Medycznych, Aptekarz Polski 2010, 45/23, s. 18-21
7. Skowron A., Polak S., Brandys J.: Evaluation of the ability of pharmacists to detect drug-related problems in patients with hypertension. Farm Przegl Nauk 2011, 2, s.21-25
8. Skowron A, Polak S, Brandys J. The impact of pharmaceutical care on patients with hypertension and their pharmacists. Pharmacy Practice 2011 Apr-Jun;9(2), p. 110-115
9. Skowron A.: Model opieki farmaceutycznej dla polskiego system zdrowotnego. Kraków 2011, Wydawnictwo Fall.
