06.2010 – „Farmacja paliatywna.”

   Światowa Organizacja Zdrowia definiuje opiekę paliatywną jako „całościową, czynną opiekę nad chorymi, których choroba nie poddaje się skutecznemu leczeniu przyczynowemu”. Celem opieki paliatywnej jest złagodzenie bólu oraz innych negatywnych, psychicznych i emocjonalnych objawów choroby, jak również uzyskanie możliwie jak najlepszej jakości życia zarówno pacjentów, jak i ich rodzin i opiekunów. Opieką paliatywną obejmuje się pacjentów we wczesnym okresie każdej ograniczającej życie choroby, często łącznie z leczeniem przyczynowym lub wydłużającym życie i nie powinna się ona ograniczać tylko do końcowego okresu życia.
   Opieka paliatywna afirmuje życie, jednocześnie zapewniając jego optymalną jakość nie przyspieszając i nie opóźniając rozwoju choroby.
   Większość wcześniej publikowanego piśmiennictwa na temat opieki paliatywnej do-tyczyła chorych na raka, ale obecnie opieką tą obejmuje się również pacjentów z różnymi rozpoznaniami, w tym chorych na raka, niewydolność krążenia, przewlekłą zaporową chorobę płuc (COPD), AIDS i stwardnienie rozsiane.
   Ogólne podejście do opieki paliatywnej jest takie samo we wszystkich populacjach, chociaż oczywiście istnieją różnice w rodzaju i częstości występujących objawów.
   W miarę starzenia się społeczeństw zawody opieki zdrowotnej będą w coraz większym stopniu miały do czynienia z pacjentami chorymi na nieuleczalne choroby, wymagającymi optymalnej opieki dla poprawy ich jakości życia.
   Amerykański Instytut Medycyny opublikował zalecenia dotyczące opieki w końcowym okresie życia. Mówią one m.in. że:

 

 – Pacjenci z zaawansowaną, potencjalnie śmiertelną chorobą oraz ich rodziny i opiekunowie mają prawo do oczekiwania i uzyskiwania wiarygodnej, umiejętnej i wspomagającej opieki;
 – Zawody opieki zdrowotnej muszą zobowiązać się do poprawy opieki nad umierającymi pacjentami i skutecznie wykorzystywać swoją wiedzę dla zapobiegania i łagodzenia bólu i innych objawów;
 – Dydaktycy i inne zawody opieki zdrowotnej powinni zainicjować zmiany w kształceniu przeddyplomowym, podyplomowym i w szkoleniu ciągłym, które będzie zapewniało praktykom odpowiednią postawę, wiedzę i umiejętności dla właściwej opieki nad umierającymi pacjentami; oraz
 – Opieka paliatywna powinna stać się określonym obszarem kompetencji, edukacji i badań.

 

 

   Do niedawna uważano, że hospicja i programy opieki paliatywnej dotyczą sytuacji, w których brak jest nadziei na wyleczenie i obejmowano nimi pacjentów w ostatnich tygodniach lub dniach życia. Obecnie istnieje świadomość konieczności rozpoczynania opieki paliatywnej z chwilą rozpoznania choroby potencjalnie skracającej życie. Dobra opieka paliatywna może i powinna być zapewniana łącznie z postępowaniem leczniczym, o ile jest ono nadal wskazane. Uśmierzanie objawów jest zawsze wskazane, nie tylko w ostatnim okresie życia.

     W miarę, jak ludzie w coraz większym stopniu uznają śmierć za nieuniknioną, zapewnianie im jak najlepszej opieki w końcowym okresie ich życia musi być koniecznością, która stwarza też możliwości zapewniania specjalistycznych usług farmaceutycznych w hospicjach i w opiece paliatywnej. Można zakładać, że zapotrzebowanie na te usługi będzie stale wzrastało.
    Zapewnianie opieki w końcowym okresie życia może być poważnym wyzwaniem, czasami nawet zniechęcającym. Ale często jest też źródłem dużej satysfakcji, gdy farmaceuta potrafi poprawić jakość życia terminalnie chorego pacjenta, jak również pozytywnie wpływać na poczucie osamotnienia i smutku i przez to przyczyniać się do bardziej komfortowego i godnego końca życia.
    Opieka paliatywna jest podejściem holistycznym mającym na celu łagodzenie cierpienia i poprawę jakości życia. Może być ona zapewniana w różnych warunkach: szpitalach, hospicjach, domach opieki, a także w podstawowej służbie zdrowia. Najczęściej jednak ma miejsce w szpitalach i hospicjach, w których umiera większość nieuleczalnie chorych pacjentów.
    Farmacja i opieka paliatywna są idealnymi partnerami. Oprócz oczywistego znaczenia farmakoterapii w opiece paliatywnej, farmaceuci mogą odgrywać ważną rolę w komunikowaniu się z pacjentami i ich rodzinami lub opiekunami, zapewniając im komfort, edukację oraz wsparcie emocjonalne. Rola farmaceuty w medycynie paliatywnej i w opiece hospicyjnej stale wzrastała w minionym dziesięcioleciu.
   Kapitalne znaczenie ma to, by farmaceuci biorący udział w tej opiece, nawet w krótkich okresach, byli odpowiednio wyedukowani i posiadali umiejętności w zakresie zapewniania usług paliatywnych.
   Zgodnie ze stanowiskiem American Society of Health-System Pharmacy, dotyczącym opieki paliatywnej, obowiązki farmaceuty w tej opiece obejmują zarówno działania tradycyjne, jak i rozszerzone. Stanowisko to podkreśla, że farmaceuci uczestniczący w opiece hospicyjnej lub paliatywnej powinni spełniać wymogi kompetencyjne zapewniające odpowiednią jakość i ciągłość opieki nad pacjentem. Powinni posiadać wymaganą wiedzę i umiejętności, które można nabyć w ciągłym szkoleniu opartym na praktyce i doskonalić w codziennej specjalistycznej praktyce farmaceutycznej. W zależności od specyficznych warunków, zakres praktyki farmaceuty może się znacznie różnić. Na przykład farmaceuta pracujący w aptece mającej kontakt z hospicjum może mieć zupełnie inny zakres obowiązków niż farmaceuta uczestniczący w pracach szpitalnego interdyscyplinarnego zespołu opieki paliatywnej. Tak więc warunki często dyktują zakres odpowiedzialności farmaceuty.

   Amerykańskie Kolegium Farmacji Klinicznej, chociaż bezpośrednio nie odnosi się do opieki paliatywnej, w opisie zadań farmacji klinicznej wskazuje, że wiedza, wyspecjalizowane umiejętności i unikalne czynności charakteryzują specjalistę z zakresu farmakoterapii, jakim jest farmaceuta kliniczny.
   Innym ważnym dokumentem jest stanowisko EuroPharm Forum  o roli farmaceuty w opiece paliatywnej. Stanowisko to zwraca uwagę, że najważniejszym zadaniem w opiece paliatywnej jest kontrola objawów. Trudno podejmować działania związane z psychicznym i emocjonalnym wspieraniem pacjenta wtedy, gdy cierpi on na trudny do zniesienia ból lub inne objawy. Problemy farmakologiczne w opiece paliatywnej są specyficzne i wymagają, by zwracać na nie szczególną uwagę. Właściwy wybór leku, jego dawki, odpowiedniej postaci farmaceutycznej, wykrycie działań niepożądanych lub interakcji to sprawy mające duże znaczenie w komunikacji między lekarzem a farmaceutą.
   Farmaceuci udzielający pacjentom porad dotyczących dawkowania leków, ich prawidłowego stosowania oraz informujący o przewidywalnych działaniach niepożądanych mogą przyczyniać się do poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjenta (compliance). Działania niepożądane lub interakcje często pozostają niewykryte. W większości przypadków są one zamaskowane i powodują zastosowanie kolejnych leków, zamiast rozpoznania leku powodującego problem i zastąpieniu go przez inny, bardziej odpowiedni.
   W przypadku pacjentów w stanie terminalnym, w większości już bardzo osłabionych, w celu zapewnienia im komfortu, farmakoterapia powinna być w miarę możliwości jak najbardziej racjonalna i optymalna. Farmaceuta może pomóc w identyfikacji określonych produktów niezbędnych w opiece paliatywnej, takich jak specyficzne preparaty, środki medyczne (specjalne bandaże, igły, katetery itp.), może też doradzić odpowiednią formulację leku i przygotować leki dla pacjentów mający trudności z ich połykaniem.
   Wspomniane dokumenty są bardzo przydatnymi instrumentami pomagającym farmaceutom w budowaniu klinicznej i oddziałowej infrastruktury usług opieki paliatywnej i uzasadniające ich rolę jako członków interdyscyplinarnych zespołów opieki paliatywnej.

    Rak jest stale główną przyczyną zgonów na całym świecie. Lekarze skupiają przede wszystkim uwagę na leczeniu choroby, mniejszą wagę przywiązując do złożonych objawów związanych z tym leczeniem, występujących u pacjentów. Opieka paliatywna zapewnia pacjentom wsparcie psychologiczne i łagodzenie objawów. Chociaż niedoskonałości w leczeniu bólu nowotworowego opisano już przed kilkoma dziesięcioleciami, walka z nim jest stale suboptymalna. Onkolodzy czynią duże postępy w leczeniu raka, ale nie zapewniają właściwej opieki wspomagającej i paliatywnej wszystkim chorym na raka.
    Tymczasem liczne projekty wykazały wartość programów opieki paliatywnej u chorych na raka. Chorzy ci doświadczają licznych objawów w trakcie swojej choroby. Rozpozna-nie najczęściej występujących objawów i ich bezpieczne i skuteczne leczenie ma znaczenie krytyczne. Międzynarodowe Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej i Paliatywnej opracowało na zlecenie Światowej Organizacji Zdrowia wykaz leków podstawowych dla opieki paliatywnej. Stowarzyszenie to, na podstawie rozpoznania najczęściej występujących objawów w populacji chorych, którym zapewniana jest opieka paliatywna, zaproponowało leki do ich leczenia oceniając jednocześnie ich skuteczność i bezpieczeństwo. Nie osiągnięto konsensusu w od-niesieniu do 5 spośród 23 objawów: bólu kości, suchości ust, zmęczenia, czkawki i pocenia się.

   Końcowa lista 33 leków obejmuje 14 leków już dotychczas obecnych na Liście Leków Podstawowych WHO. Państwa i programy opieki paliatywnej powinny zalecać stosowanie tej listy, przy wyborze leków, a farmaceuci, jako członkowie interdyscyplinarnych zespołów opieki paliatywnej powinni zapewniać ich optymalne stosowanie.

 

 

    Podczas gdy istnieją liczne środki dla chorych na raka, potrzeby paliatywne w terminalnych chorobach nienowotworowych są często ignorowane przez lekarzy. Co więcej, większość piśmiennictwa zajmuje się przede wszystkim problemami opieki paliatywnej u chorych na raka. Ale przecież chorzy na choroby nienowotworowe, takie jak niewydolność krążenia czy COPD mają podobne objawy fizyczne i emocjonalne, w tym ból, uczucie zmęczenia czy depresja i mają podobne potrzeby duchowe. Dowody z porównań pacjentów chorych na raka i na niewydolność krążenia wykazały podobną częstość występowania depresji i podobną ciężkość objawów, przy czym pacjenci z zaawansowaną niewydolnością krążenia wykazywali więcej objawów i gorsze ogólne samopoczucie psychiczne.
   Poza chorymi na niewydolność krążenia i COPD, znaczące korzyści z opieki paliatywnej odnoszą też pacjenci z ostatnio przebytym udarem mózgowym, chorobami zwyrodnieniowymi układu nerwowego (np. choroba Parkinsona) i demencją. Choroby te często są nieuleczalne i mają charakter progresywny, a standardowe leczenie najczęściej jest ukierunkowane na ograniczenie objawów i opóźnienie choroby. U pacjentów z progresywnymi chorobami nienowotworowymi często występują długotrwałe zmiany emocjonalne, często też występują u nich uzależnienia lekowe. Stanowi to też poważne obciążenie psychospołeczne i fizyczne dla ich rodzin lub opiekunów. W optymalizacji jakości życia tej populacji pacjentów i dla zapewnienia maksymalnego ich wsparcia jak również wsparcia ich rodzin podstawowe znaczenie ma podejście paliatywne skupiające się na objawach fizycznych i emocjonalnych.
   Opieka paliatywna może u pacjentów z chorobami nienowotworowymi zmniejszać ciężkość objawów, poprawiać komunikowanie się i zapewniać optymalną opiekę. Farmaceuci uczestniczący w opiece nad tymi pacjentami powinni przy decydowaniu o poddaniu ich opiece paliatywnej lub skierowaniu do hospicjum, brać pod uwagę charakterystykę kliniczną i ogólne rokowanie. Mogą oni odgrywać zasadniczą rolę w identyfikowaniu pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści.

 

 

   Opieka farmaceutyczna to zapewnianie farmakoterapii, której celem jest uzyskanie określonych efektów terapeutycznych poprawiających lub utrzymywanie jakości życia pacjenta. Celem opieki paliatywnej jest też uzyskanie możliwie jak najlepszej jakości życia. Tak więc obie opieki mają wspólny cel i w gruncie rzeczy opieka paliatywna jest opieką farmaceutyczną i również w niej powinny być stosowane wszystkie zasady charakterystyczne dla procesu tej ostatniej.

    W medycynie paliatywnej, w której uwaga jest skupiona na jakości życia i komforcie pacjenta, wszelkie ostre interwencje, takie jak zabieg chirurgiczny, mogą być niewskazane. Podstawą leczenia różnych objawów, takich jak ból, duszności czy nudności staje się stosowanie leków. Pacjentów wymagających opieki paliatywnej można spotkać wszędzie: w szpitalu, domu opieki, przychodni zdrowia czy aptece ogólnej. Z uwagi na znaczenie farmakoterapii w tej opiece, we wszystkich warunkach konieczny jest udział w niej farmaceutów.

 

 

fot. Fotolia, Sandor Kacso

 

Podstawowe piśmiennictwo