Leki OTC – wybrane aspekty farmakoterapii – część druga

    Leki alkalizujące stosowane są powszechnie do łagodzenia objawów dyspeptycznych. Większość tego typu preparatów jest wieloskładnikowa (np. Alumag, Maalox), a za działanie zobojętniające odpowiadają sole wapnia, magnezu, sodu i bizmutu. Różnice w składzie poszczególnych preparatów alkalizujących związane są nie tylko z różną zdolnością do neutralizowania kwasu solnego w treści żołądkowej, ale także z istniejącymi przeciwwskazaniami z uwagi na choroby współistniejące oraz z potencjalną toksycznością, interakcjami i działaniami niepożądanymi. Dlatego też mówiąc o racjonalnym ich stosowaniu należy wziąć pod uwagę między innymi kwestię doboru dawki leku alkalizującego, odpowiedni czas przyjmowania preparatu oraz stan kliniczny pacjenta i inne stosowane leki. Przykładowo, środki zobojętniające zawierające jony sodowe (Natrium hydrocarbonicum), wymagają zachowania ostrożności w przypadku ich stosowania u osób z nadciśnieniem tętniczym czy niewydolnością krążenia z uwagi na konieczność ograniczenia podaży sodu. Z kolei preparaty zawierające sole glinu – o dość słabym działaniu alkalizującym (np. Alusal, Gelatum aluminii phosphorici, Alugastrin) mogą działać zapierająco, a magnezu – odznaczające się silnym działaniem zobojętniającym (np. Magnezin, Oximag) – przeczyszczająco. Również stosowaniu preparatów alkalizujących w ciąży powinna towarzyszyć duża ostrożność; jak wykazano sole glinu mogą zwalniać rozwój płodu.
   Z przyjmowaniem preparatów zobojętniających związany jest problem lekowy dotyczący zbędnej czy niewłaściwej farmakoterapii. Jak wspomniano w części pierwszej niniejszego opracowania, stosowanie środków alkalizujących celem profilaktyki owrzodzeń przewodu pokarmowego, np. w przebiegu długotrwałego przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy sterydów jest niezasadne. Ponadto należy pamiętać, że wśród istotnych przeciwwskazań do stosowania preparatów zobojętniających solami glinu i magnezu znajduje się niewydolność nerek. Przy sprawnej czynności nerek, jony glinu są wydalane nawet w przypadku  ich znacznej podaży. Natomiast nerki niewydolne odpowiadają za ich kumulację w ustroju (np. w OUN), co może prowadzić, szczególnie u pacjentów dializowanych, do rozwoju encefalopatii (zaburzenia mowy, psychoza, drgawki, otępienie). Co więcej, preparaty zobojętniające zawierające w swoim składzie jony glinu i magnezu przyjmowane w nadmiarze, nawet przy sprawnie funkcjonujących nerkach, odpowiadają za zwiększenie wydalania wapnia z moczem i wzmożonej resorpcji fosforu i wapnia z kości. Prowadzi to do zaburzeń gospodarki kostnej (osteomalacja).
   Stosując preparaty zobojętniające nie należy zapominać o zachowaniu odpowiedniego odstępu czasowego w przypadku jednoczesnego przyjmowania innych leków. Preparaty zawierające związki glinu, magnezu i wapnia, poprzez wpływ na pH soku żołądkowego mogą powodować ograniczenie bądź zwiększenie szybkości i (lub) stopnia wchłaniania niektórych leków. Pierwszy rodzaj interakcji dotyczy zwłaszcza leków krążeniowych (inhibitory konwertazy angiotensynowej, beta-blokery, digoksyna), niektórych antybiotyków i chemioterapeutyków (tetracykliny, azytromycyna, chinolony, metronidazol), leków działających na OUN (fenytoina, neuroleptyki), sterydów, salicylanów, antagonistów receptora histaminowego H2; zaś drugi rodzaj – amoksycyliny, czy niektórych leków przeciwcukrzycowych (glipizyd, chlorpropamid, glibenklamid, tolbutamid). W tym ostatnim przypadku u pacjentów cukrzycowych może dochodzić do wahania poziomu cukru we krwi. Co więcej, preparaty alkalizujące w postaci tabletek do ssania mogą dodatkowo zawierać cukier, na co również należy zwracać uwagę pacjentom z cukrzycą.

   Na zaparcia cierpi około 20% populacji, zwłaszcza pacjentów w wieku podeszłym. Do zaburzenia rytmu wypróżnień może prowadzić szereg czynników, z których na pierwszym miejscu powinno się wymienić guzy jelita grubego, gruczolakoraki, zmiany organiczne powodujące ucisk jelita z zewnątrz (guz narządu rodnego), przetoki odbytnicze, czy zespół jelita drażliwego. Stąd też długotrwałe stosowanie leków przeczyszczających przez pacjentów w ramach samoleczenia może opóźniać czas właściwej diagnozy wielu poważnych schorzeń. Pojawienie się  niepokojących objawów takich jak: niespodziewany spadek masy ciała, obecność krwi w stolcu, czy niedokrwistość wymaga niezwłocznego udania się do lekarza w celu przeprowadzenia dokładnej diagnostyki (np. kolonoskopii). Do czynników pozajelitowych przyczyniających się do powstawania zaparć należą zaburzenia endokrynne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, hiperkalcemia, hipokaliemia i inne), choroby neurologiczne (choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane) oraz leki (opioidy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, blokery kanału wapniowego, preparaty żelaza, leki przeciwhistaminowe i inne).
   Leczenie zaparć zgodnie z wszelkimi zaleceniami należy rozpocząć od zwiększenia podaży błonnika w diecie, wprowadzając produkty bogate w naturalny błonnik i (lub) stosując dodatkową suplementację gotowymi preparatami przy odpowiednim spożyciu płynów. W większości przypadków pacjenci decydują się na zastosowanie leków przeczyszczających. Nie przestrzegają jednak kilku podstawowych zasad warunkujących bezpieczeństwo wybranej terapii. Dotyczą one stosowania możliwie najmniejszych dawek leków przeczyszczających, zachowywania możliwie długich przerw w ich dawkowaniu oraz konieczności zakończenia terapii po przywróceniu normalnej czynności jelit. Należy pamiętać, że długotrwałe stosowanie leków przeczyszczających prowadzi do nawyku ich zażywania. Ze środków przeczyszczających, z uwagi na bezpieczeństwo stosowania i dobrą tolerancję, zaleca się stosowanie w pierwszej kolejności tych z grupy osmotycznie czynnych: glikolu polietylenowego oraz sorbitolu (np. Rectiolax) i laktulozy (np. Duphalac, Normalac). Środki stymulujące z grupy glikozydów antrachinonowych (aloes, kruszyna) oraz bisakodyl zwiększając motorykę jelita grubego poprzez pobudzanie neuronów jego śluzówki działają destrukcyjnie na jelitowy system nerwowy. Z kolei zmiękczający masy kałowe olej parafinowy (Paraffinum liquidum, Mentho-Paraffinol) może zaburzać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, powodując hipowitaminozy.

   Wszystkie wytyczne podkreślają, że podstawową metodą leczenia otyłości jest zmiana nawyków żywieniowych, zwiększenie aktywności fizycznej i modyfikacja stylu życia. Natomiast leczenie farmakologiczne powinno się wdrażać u osób otyłych z BMI>30 kg/m², ze współistniejącymi chorobami zależnymi od otyłości (np. choroby układu sercowo-naczyniowego) oraz w przypadku braku powodzenia wyżej wymienionych metod postępowania niefarmakologicznego. Wskazuje się, że leczenie farmakologiczne pozwala na zmniejszenie ryzyka efektu jo-jo, metabolicznych konsekwencji otyłości czy liczby leków stosowanych w związku z chorobami współistniejącymi. W każdym przypadku pacjent rozpoczynający taką terapię powinien być poinformowany o rezultatach leczenia i objawach ubocznych, a także o konieczności przestrzegania odpowiedniej diety oraz podejmowania wysiłku fizycznego.
   Z leków OTC wspomagających zwalczanie otyłości dostępne są w Polsce jedynie preparaty orlistatu (Xenical, Alli). Jako inhibitor lipazy żołądkowej, trzustkowej i lipazy estrów karboksylowych hamuje on wchłanianie tłuszczów poprzez pewną analogię do sposobu działania inhibitorów α-amylazy, hamujących wchłanianie węglowodanów. Jego działanie opiera się głównie na tzw. efekcie antabus, tzn. unikaniu przez pacjentów pokarmów tłustych z uwagi na powstające przy ich spożywaniu nieprzyjemne objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego.
   Z suplementów diety o udowodnionym działaniu terapeutycznym należy wymienić preparaty zawierające znane i najczęściej stosowane substancje włóknikowe typu: glukomannany, galaktomannany, ksantany, agar-agar, pektyny, wyciągi z fasoli, buraków cukrowych i alg, wszystkie odznaczające się zdolnością absorbowania wody, a przez to zwiększające wypełnienie żołądka i dające uczucie sytości. Działanie tego typu hydrofilnych substancji błonnikowych jest jednak stosunkowo słabe (istotne efekty terapeutyczne uzyskuje się przy dawce co najmniej 4g). Ponadto, podawanie substancji błonnikowych w formie tabletek wiąże się z ryzykiem zatrzymania tabletki w uchyłkach i krzywiznach przełyku, prowadzącym do zablokowania uchyłku przez pęczniejącą substancję błonnikową, fermentacji bakteryjnej działającej żrąco na ścianę przełyku i wtórnego przebicia do śródpiersia. Stąd w niektórych krajach podawanie substancji błonnikowych w postaci tabletek jest zabronione. Uzależnienie efektu terapeutycznego od stosunkowo wysokich dawek stosowanej substancji dotyczy również suplementów diety zawierających chitosan (tj. co najmniej 4g/dobę). Z innych suplementów diety pomocnych w walce z otyłością wymienia się między innymi preparaty zawierające CLA (skoniungowane cząsteczki kwasu linoleinowego – conjugated linoleic acid) o potwierdzonym wpływie na redukcję tkanki tłuszczowej przy stymulacji wzrostu tkanki mięśniowej.
   Szereg kontrowersji budzi jednak stosowanie jako środków odchudzających preparatów ziołowych będących źródłem antrachinonów i zawierających w swoim składzie rzewień (Rhizoma Rhei) czy kruszynę (Cortex Frangulae). Z uwagi na działanie drażniące i uszkadzające śluzówkę oraz mięśniówkę jelit, prowadzące do skurczowego zapalenia i krwawień, stosowanie tego typu mieszanek ziołowych w leczeniu przewlekłych zaparć czy wspomaganiu odchudzania jest niezasadne i szkodliwe. Dotyczy to także innych ziołowych środków przeczyszczających, takich jak działające moczopędnie preparaty mniszka (Taraxacum) i  brzozy (Betula alba). Ich stosowanie wpływa jedynie na wzmożoną diurezę, a nie utratę tkanki tłuszczowej. Co więcej, pacjentom stosującym kuracje odchudzające zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów (co najmniej 2 litry dziennie) z obawy przed odwodnieniem, hipotonią, zawrotami głowy, czy uczuciem zmęczenia. Podobne kontrowersje dotyczą stosowania jako środków odchudzających kreatyny, z uwagi na sugerowane działanie kancerogenne i upośledzające czynność serca, czy karnityny. Niektóre badania dowodzą, że u osób otyłych nie stwierdza się niedoboru karnityny, a jej podanie nie prowadzi do spadku masy ciała. Podobnie w przypadku chromu, niektórzy autorzy wskazują na brak badań potwierdzających jego skuteczność w leczeniu otyłości oraz regulacji gospodarki węglowodanowej.

   W niniejszym artykule przedstawiono tylko niektóre z wielu aspektów dotyczących bezpiecznego stosowania coraz bardziej dostępnych leków OTC w ramach samoleczenia pacjentów. Rozpatrując bezpieczeństwo farmakoterapii lekami OTC, należy również zwrócić uwagę na wielokrotnie podkreślany w piśmiennictwie problem stosowania kilku preparatów podobnie działających lub zawierających tę samą substancję czynną lub interakcji z innymi jednocześnie przyjmowanymi przewlekle lekami. Proces opieki farmaceutycznej, w oparciu o dokumentowanie przebiegu wizyty pacjenta w aptece, stwarza możliwość zebrania dokładnego „wywiadu terapeutycznego”, także z wykorzystaniem oprogramowań współpracujących z programami aptecznymi. Zebranie dokładnych informacji o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta nie tylko z listy Rx, ale także OTC w tym o preparatach ziołowych oraz suplementach diety może być pomocne w optymalizacji farmakoterapii z uwagi na polipragmazję, ryzyko interakcji lekowych czy pojawienia się działań niepożądanych. Jak wykazano, tylko pacjenci w wieku podeszłym stosują średnio od 2 do 6 leków przepisywanych na receptę oraz średnio do 3 leków OTC. Tak duże spożycie leków niewątpliwie zwiększa ryzyko problemów lekowych, które niejednokrotnie pociąga za sobą konieczność hospitalizacji. Co więcej, niejednokrotnie pacjenci stosujący leki w ramach samoleczenia są błędnie przekonani o nieszkodliwości preparatów witaminowych, ziołowych czy suplementów diety, co również stawia pod znakiem zapytania bezpieczeństwo farmakoterapii.