03.2010 – „Leki OTC – wybrane aspekty bezpieczeństwa farmakoterapii. Część pierwsza.”

 

   Wskazuje się, że niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą odpowiadać za wystąpienie szeregu problemów lekowych. Dotyczą one między innymi: niepotrzebnego „dublowania” preparatów zawierających tę samą substancję czynną lub o tych samych właściwościach farmakologicznych, stosowania leku bez wskazań, czy przy istniejących przeciwwskazaniach oraz istotnych interakcji lekowych. Leki z tej grupy są odpowiedzialne za występowanie blisko 25% wszystkich powikłań polekowych, z których najistotniejsze stanowią powikłania ze strony przewodu pokarmowego. Szacuje się, że leki z grupy NLPZ są przyczyną 25% wszystkich wrzodów żołądka i 5% owrzodzeń dwunastnicy.
   Zdecydowana większość preparatów przeciwbólowych dostępnych bez recepty (jedno- i wieloskładnikowych) posiada w swoim składzie kwas acetylosalicylowy (ASA), ibuprofen, naproksen lub pozbawiony komponenty przeciwzapalnej – paracetamol. Wszystkie wymienione leki są skuteczne w bólu słabym do umiarkowanego, zwłaszcza wychodzącym z tkanek powłokowych i podporowych. Ich działanie ma charakter pułapowy. Oznacza to, że przy określonym nasileniu bólu lek przestaje być skuteczny i wtedy konieczne jest stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych.
   Wszystkie NLPZ, w tym ASA, poza dolegliwościami dyspeptycznymi (ból w nadbrzuszu, zgaga, pieczenie) mogą uszkadzać przewód pokarmowy poprzez działanie miejscowe i ogólnoustrojowe, powodując niedobór prostaglandyn. Prostaglandyny są wytwarzane na drodze dwóch szlaków: cyklooksygenazy typu 1 (COX-1) i cyklooksygenazy typu 2 (COX-2). Zahamowanie szlaku konstytutywnej cyklooksygenazy typu 1 (COX-1) przez niewybiórcze NLPZ, w tym ASA, zwiększa wrażliwość błony śluzowej żołądka na miejscowe działanie uszkadzające kwasu solnego, pepsyny i soli żółciowych, co prowadzi do powstawania wrzodów trawiennych. U podłoża mechanizmów odpowiadających za rozwój powikłań po NLPZ znajdują się m in.:

 

 

–    Pojawienie się zmian patologicznych w błonie śluzowej przewodu pokarmowego ze zmniejszonym podśluzówkowym przepływem krwi, związane z hamowaniem produkcji naczynioskurczowych prostaglandyn zależnych od COX-1 i rozwojem procesu zapalnego;
–    Zależne od COX-1 zmniejszenie produkcji prostaglandyn hamujących wydzielanie kwasu solnego;
–    Bezpośrednie działanie leków z grupy NLPZ o charakterze słabych kwasów na śluzówkę przewodu pokarmowego;
–    Zahamowanie płytkowej COX sprzyjające krwawieniom.
  

 

   W ich wyniku może dochodzić do powstawania uszkodzeń o charakterze wrzodu trawiennego, ich krwawienia oraz perforacji. Ryzyko takich powikłań wzrasta szczególnie u pacjentów powyżej 50 roku życia, z wywiadem w kierunku wrzodu trawiennego lub innymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, stosujących więcej niż jeden NLPZ lub sterydy. Czynnikiem ryzyka jest też używanie alkoholu w ilości trzech lub więcej drinków dziennie. Ostatnio zwraca się także uwagę na zwiększenie ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyna, sertralina itp). Poza współistniejącą chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy, istotne przeciwwskazanie do stosowania tej grupy leków stanowią krwawienia np. związane z żylakami przełyku czy hemoroidami.
   Rozpatrując bezpieczeństwo farmakoterapii NLPZ nie należy również zapominać o ryzyku skurczu oskrzeli. Dotyczy to pacjentów z tzw. astmą aspirynową, polipami nosa, skłonnościami do alergii czy też innymi zaburzeniami układu oddechowego (rozstrzenie oskrzeli, procesy nowotworowe, czynna gruźlica). Inne działania niepożądane tej grupy leków obejmują uszkodzenie wątroby i nerek, jałowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia hematologiczne (agranulocytoza, anemia hemolityczna, trombocytopenia) i inne. W przypadku dzieci trzeba pamiętać dodatkowo o zespole Reye'a, czyli encefalopatii z jednoczesnym stłuszczeniem wątroby, przy zażyciu pochodnych aspiryny (nie powinno się ich podawać u dzieci poniżej 12 roku życia).

 

   Tylko część wrzodów żołądka i dwunastnicy manifestuje się bólami nadbrzusza lub krwawieniami z przewodu pokarmowego prowadzącymi do niedokrwistości. Dodatkowo, na skutek przeciwbólowego działania NLPZ rozwój powikłań przebiega zupełnie bezobjawowo. W konsekwencji, u dużego odsetka chorych uskarżających się wyłącznie na złe samopoczucie, stwierdza się w badaniu gastroskopowym chorobę wrzodową.
   Stosowanie leków neutralizujących kwas solny w celu ochrony błony śluzowej jest uznawane za nieskuteczne. Poza osłabieniem dolegliwości dyspeptycznych leki te nie eliminują ryzyka powstawania uszkodzeń śluzówki przewodu pokarmowego. Podobnie, nie potwierdzono profilaktycznego wpływu leków z grupy antagonistów receptora histaminowego H₂ na zmniejszenie ryzyka opisanych wyżej powikłań. Co więcej, u pacjentów kontynuujących terapię NLPZ po wykryciu wrzodu H₂-blokery są nieskuteczne i poprzez maskowanie objawów dyspeptycznych stają się czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań. Należy jednak podkreślić, że leki z tej grupy pozostają skuteczne w leczeniu powstałych powikłań w przypadku możliwości rezygnacji przez chorego z terapii NLPZ w chwili wykrycia wrzodu. Przykładowo, zastosowanie antagonisty receptora histaminowego H₂ (ranitydyna – 150 mg stosowana 2 razy dziennie; np. Ranigast) pozwala na zagojenie blisko 100% wrzodów dwunastnicy i 95% wrzodów żołądka.
   Znaczenie profilaktyczne przypisuje się natomiast lekom z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) (Stanowisko American College of Cardiology Foundation, American College of Gastroenterology i American Heart Association 2008: Zmniejszanie ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych leczenia przeciwpłytkowego i stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych).
   W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost znaczenia leków tej grupy, odznaczających się efektywnością, potwierdzoną wieloośrodkowymi badaniami klinicznymi (m. in. badania ASTRONAUT, OMNIUM), w redukcji ryzyka wrzodu żołądka i powikłań u osób stosujących przewlekle NLPZ. Inhibitory pompy protonowej odznaczają się potwierdzoną wynikami badań wieloośrodkowych i metaanaliz wysoką skutecznością leczenia. Dotyczy ona przede wszystkim gojenia wrzodów lub nadżerek, w porównaniu z lekami blokującymi receptory histaminowe H₂. Wskazuje się, że po jednomiesięcznym okresie terapii omeprazolem dochodzi do wygojenia ponad 90% owrzodzeń dwunastnicy i 70-80% owrzodzeń żołądka. Należy podkreślić, że IPP mają zastosowanie również wtedy, gdy mimo powstania owrzodzenia, nie można przerwać podawania NLPZ.
   Ostatnio na rynku farmaceutycznym pojawiły się już preparaty IPP dostępne również w sprzedaży odręcznej (np. omeprazol – Bioprazol Bio, pantoprazol – Controloc Control).