02.2010 – „Skuteczność opieki farmaceutycznej.”
luty 2010, nr 42/20 online
SKUTECZNOŚĆ OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ
Opieka farmaceutyczna ma szansę w przyszłości stać się jednym z działań, które wykonywane standardowo powinny zwiększyć skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii stosowanej w populacji. Jednak zaakceptowanie opieki farmaceutycznej jako standardowej usługi świadczonej na rzecz pacjentów przewlekle chorych wymaga udowodnienia jej skuteczności w odniesieniu do indywidualnego pacjenta i całej populacji.
Zgodnie z zasadami EBM (Evidence Based Medicine), którymi posługujemy się oceniając skuteczność terapii, także skuteczność opieki powinna być oceniana w oparciu o pierwszo- i drugorzędowe wskaźniki efektywności. Wśród pierwszorzędowych mierników wymienia się przede wszystkim śmiertelność, przeżycie, długość życia, zachorowalność czy jakość życia. Wskaźniki drugorzędowe są surogatami, których ocena pozwala przewidywać zmiany wartości wskaźników pierwszorzędowych, w sytuacji gdy bezpośrednia ocena danego wskaźnika pierwszorzędowego (np. śmiertelności) jest niemożliwa lub utrudniona. Szczególnie w ocenie skuteczności terapii chorób przewlekłych, konieczne jest posługiwanie się surogatami, ze względu na brak możliwości prowadzenia wieloletnich obserwacji, które pozwalałyby ocenić rzeczywisty wpływ danej interwencji na śmiertelność chorych. Jeśli jednak istnieją dane, które pozwalają określić w jaki sposób zmiana danego mierzalnego parametru klinicznego czy laboratoryjnego odzwierciedla przyszłe konsekwencje choroby, można ocenić skuteczność leczenia poprzez ocenę jego wpływu na wartość danego parametru, w krótkim przedziale czasowym, jaki zwykle przyjmowany jest w badaniach klinicznych.
W przypadku nadciśnienia tętniczego skuteczność interwencji mierzona powinna być przede wszystkim poprzez jej wpływ na zmniejszenie: incydentów sercowo- naczyniowych (np. udar lub zawał serca) oraz przewlekłej/ostrej niewydolności serca (1). Te parametry to tzw. „twarde punkty końcowe”, które w sposób jednoznaczny pozwalają ocenić skuteczności prowadzonych działań, ponieważ bezpośrednio wpływają na zachorowalność i śmiertelność. Jednakże ich ocena w badaniach klinicznych jest zwykle niemożliwa, gdyż wymagałoby to znacznego wydłużenia czasu trwania tych badań. Dlatego w ocenie efektywności wykorzystuje się surogaty, które w sposób pośredni odzwierciedlają ryzyko pojawienia się w przyszłości incydentów sercowo-naczyniowych. Zgodnie z zaleceniami wytycznych z 2007 opracowanych przez European Society of Hypertension (ESH) i European Society of Cardiology (ESC) takim surogatem w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego są wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi (2-5). Ponieważ w przeprowadzonych w latach 90-tych ubiegłego wieku badaniach udowodniono związki pomiędzy wartościami ciśnienia a chorobami i incydentami sercowo-naczyniowymi. W metaanalizach i badaniach obserwacyjnych wskazano m.in. że u osób z nadciśnieniem zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 10-12 mmHg, a rozkurczowego o 5-6 mmHg, już w ciągu kilku lat od rozpoczęcia terapii, powoduje zmniejszenie o 38% ryzyka udaru mózgu i o 16% ryzyka niewydolności serca (6-9). Udowodniono również, że wysokie wartości ciśnienia skurczowego (130-139 mmHg) i rozkurczowego (80-89 mmHg) związane są z prawie dwukrotnie większym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, w porównaniu z wartościami poniżej 120/80 mmHg (10; 11).
Oznacza to, że u chorych z nadciśnieniem każda interwencja, która prowadzi do obniżenia wartości ciśnienia i zwiększa szansę na uzyskanie u osoby chorej prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi, zwiększa także realne szanse chorego na wydłużenie życia i zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Tym samym rozważając zasadność prowadzenia opieki farmaceutycznej dla tej grupy chorych należy wprowadzić do dokumentacji elementy, które pozwolą na ocenę jego skuteczności, m.in. w oparciu o wartości ciśnienia tętniczego. Biorąc pod uwagę zmienność dobową oraz międzyosobniczą ciśnienia tętniczego, schemat czasowy samodzielnego pomiaru ciśnienia powinien być dostosowany do potrzeb indywidualnego pacjenta, a farmaceuta powinien w czasie wizyt w aptece, ocenić uzyskane wartości i przedyskutować je z pacjentem, aby ustalić przyczyny obserwowanych wahań, jeśli się pojawiają.
Każdy z farmaceutów prowadzących opiekę może i powinien okresowo oceniać nie tylko skuteczność prowadzonej farmakoterapii, ale również skuteczność własnych działań. Może to zrobić uwzględniając, obok pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, także pomiar innych parametrów, które poprawiły się dzięki monitorowaniu działań pacjenta. Biorąc pod uwagę działania podejmowane przez farmaceutę w ramach opieki farmaceutycznej, można przypuszczać, że pozytywne zmiany powinny pojawić się również w odniesieniu do innych elementów, takich jak:
■ jakość życia,
■ wiedza,
■ wskaźniki laboratoryjne: np. stężenie cholesterolu,
■ zachowania zdrowotne pacjenta: np. rzucenie/zmniejszenie palenia,
■ styl życia: np. zwiększenie aktywności fizycznej,
■ liczba i rodzaj rzeczywistych problemów lekowych,
■ inne parametry, np. BMI.
Poza oceną jakości życia, wszystkie przedstawione wcześniej wskaźniki są surogatami, które tylko w pośredni sposób pozwalają ocenić skuteczność podejmowanych przez farmaceutę działań. Dopiero po kilku/kilkunastu latach regularnego prowadzenia opieki możliwa będzie ocena jej wpływu na wskaźniki pierwszorzędowe. Wymaga to jednak prowadzenia stałej obserwacji pacjentów, włączonych do programów opieki, nawet jeśli opieka nad nimi została zakończona. W praktyce taka obserwacja powinna być wykonana w oparciu o dane zbierane przez instytucje świadczące usługi zdrowotne (szpitale, przychodnie) lub je finansujące (NFZ). Niestety w Polsce nie wypracowano w chwili obecnej żadnego systemu przekazywania/dzielenia się informacjami zbieranymi na różnych poziomach systemu zdrowia.
W ramach prowadzonych na świecie badań w zakresie oceny skuteczności różnorodnych działań farmaceutów, oceniano ich wpływ przede wszystkim na ciśnienia tętnicze krwi oraz jakość życia. Już w 1998r. Bogden i wsp. udowodnili, że współpraca lekarza i farmaceuty (grupa badana) w opiece nad pacjentem zwiększyła prawie dwukrotnie liczbę osób, u których osiągnięto cele terapeutyczne w porównaniu z grupą, w której pacjentem opiekował się tylko lekarz (55% vs 20%, odpowiednio). Po 6-miesięcznym okresie obserwacji u pacjentów w grupie badanej stwierdzono znacząco większe obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego – wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego zmniejszyły się w grupie badanej o 23 mmHg i 14 mmHg, a w grupie kontrolnej o 11 mmHg i 3 mmHg (12). Poprawę jakości życia pacjentów obserwowano m.in. w badaniach przeprowadzonych w Kanadzie i Nigerii (13; 14).
W przeprowadzonym w Polsce badaniu FONT nie uzyskano istotnych statystycznie różnic w zakresie ciśnienia tętniczego pomiędzy grupą badaną i kontrolną po zakończeniu opieki. W grupie badanej po roku prowadzenia opieki zaobserwowano spadek ciśnienia skurczowego o 3,6 mmHg, a rozkurczowego o 2,04 mmHg, podczas gdy w grupie kontrolnej (dla której świadczono standardowe usługi farmaceutyczne) spadek wyniósł 3,25 i 2,10 mmHg odpowiednio dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Może być to wynikiem włączenia do obydwu grup pacjentów, u których na początku terapii obserwowano niewielki wzrost ciśnienia w stosunku do wartości prawidłowych, w grupie badanej średnie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego na początku badania wynosiły: 140,7 i 84,3 mmHg, a w grupie kontrolnej 143,2 i 88,3 mmHg.
W badaniu FONT zaobserwowano natomiast istotną statystycznie (p< 0,01) różnicę w wiedzy pacjentów. W grupie badanej po zakończeniu badania średnia liczba punktów w ankiecie wiedzy o nadciśnieniu po zakończeniu badania wyniosła 22,7 punktów/36 możliwych, podczas gdy w grupie kontrolnej po zakończeniu programu pacjenci uzyskali średnio 19,6 punktów. Przed rozpoczęciem programu poziom wiedzy na temat nadciśnienia był zbliżony w obydwu grupach i wynosił 17,1 i 16,8 punktów dla grupy badanej i kontrolnej, odpowiednio.
Tylko potwierdzenie pozytywnego wpływu działań prowadzonych przez farmaceutów w ramach opieki na stan zdrowia pacjentów, daje w przyszłości szansę na ubieganie się środowiska o ewentualne finansowanie tej usługi z pieniędzy publicznych. Wymaga to jednak udowodnienia w sposób jednoznaczny, że opieka podnosi skuteczność terapii mierzonej przy pomocy surogatów lub, jeśli to możliwe przy pomocy wskaźników tzw. „twardych”. Mając na uwadze zasady prowadzenia badań dotyczących ludzi, trudno w chwili obecnej przypuszczać, że ocena taka możliwa jest z pominięciem ośrodków akademickich, które gwarantują etyczność prowadzonych badań i ich zgodność z deklaracją helsińską. Ponieważ ośrodek krakowski od kilku lat zajmuje się tematyką opieki farmaceutycznej i planuje oraz prowadzi badania w tym zakresie, przygotowane przez nas narzędzia zostały skonstruowane w sposób, który pozwala na przeprowadzenie oceny skuteczności opieki farmaceutycznej. Być może ocena ta w przyszłości pozwoli na udowodnienie jej skuteczności, a co za tym idzie uzasadnienie wydatkowania na jej prowadzenie pieniędzy publicznych.
dr n. farm. Agnieszka Skowron
Pracownia Farmakoepidemiologii i Farmakoekonomiki
Katedry Toksykologii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Fot. V. Yakobchuk – Fotolia.com
Piśmiennictwo
(1) Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA 1997 Mar 5;277(9):739-45.
(2) Mancia G, De BG, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007 Jun;25(6):1105-87.
(3) Mancia G, De BG, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007 Jun;28(12):1462-536.
(4) Mancia G, De BG, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007 Sep;25(9):1751-62.
(5) Mancia G, Grassi G. The new European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) Guidelines. Ther Adv Cardiovasc Dis 2008 Feb;2(1):5-12.
(6) Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet 2000 Dec 9;356(9246):1955-64.
(7) Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003 Nov 8;362(9395):1527-35.
(8) Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Chapman N, Cutler J, et al. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005 Jun 27;165(12):1410-9.
(9) Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008 May 17;336(7653):1121-3.
(10) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72.
(11) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec;42(6):1206-52.
(12) Bogden PE, Abbott RD, Williamson P, Onopa JK, Koontz LM. Comparing standard care with a physician and pharmacist team approach for uncontrolled hypertension. J Gen Intern Med 1998 Nov;13(11):740-5.
(13) Aguwa CN, Ukwe CV, Ekwunife OI. Effect of pharmaceutical care programme on blood pressure and quality of life in a Nigerian pharmacy. Pharm World Sci 2008 Jan;30(1):107-10.
(14) Cote I, Moisan J, Chabot I, Gregoire JP. Health-related quality of life in hypertension: impact of a pharmacy intervention programme. J Clin Pharm Ther 2005 Aug;30(4):355-62.
