Analiza farmakologiczna i farmakognostyczna leków i surowców stosowanych w leczeniu kaszlu u chorych na gruźlicę w drugiej połowie XIX wieku i obecnie.

Zdaniem tego wybitnego lekarza objawy gruźlicy były trudne do wykrycia, gdyż miały one nieswoisty charakter. W początkowej fazie obserwowano zmęczenie, dolegliwości kaszlowe. W późniejszym etapie w plwocinie pojawiały się zmiany ropne i nitki krwi. Chorzy skarżyli się na ból w klatce piersiowej, wysoką gorączkę, nocne poty oraz krwioplucie. W diagnostyce brano również pod uwagę wyniki badań morfologicznych, określano poziom współczynnika OB i leukocytów. Medycy ówczesnego okresu uważali również, iż w uzupełnieniu badania fizykalnego pomocne było prześwietlenie RTG.

Seweryn Sterling twierdził, że głównym czynnikiem ryzyka zapadalności na gruźlicę było  upośledzenie czynności układu immunologicznego, niewłaściwa dieta i niekorzystne warunki życia. Podkreślano, że w leczeniu gruźlicy istotne były warunki fizykalne jak światło, ruch, odpoczynek i powietrze [1]. W optymalnej terapii przeciwgruźlicowej Sterling proponował równoległe podawanie środków farmakologicznych i stosowanie metod terapeutycznych. Na właściwe działanie leków miało wpływ odpowiednie ich przechowywanie, dawkowanie i aplikowanie. W celu uzyskania skuteczniejszego efektu działania niektórych preparatów zalecano podawanie ich po posiłku lub łączenie leków przeciwgorączkowych z kofeiną. Dostrzeżono już wtedy zjawisko interakcji lekowych. Sterling oprócz metod farmakologicznych, stanowiących leczenie objawowe i wspomagające preferował również leczenie środkami naturalnymi higieniczno-dietetyczno-klimatycznymi [2].

Sterling zalecał suchotnikom (suchotnik – dawne określenie człowieka chorego na gruźlicę) przepłukiwanie jamy ustnej po każdym posiłku, oddychanie przez nos, regularne odżywianie, strzyżenie brody i wąsów na krótko. Zwracał uwagę, żeby pacjenci zasłaniali usta, nie połykali plwociny, posiadali własną spluwaczkę. Zalecał, aby chorzy mieszkali w widnych mieszkaniach, a nie na poddaszach i w suterenach [3].

Proponował także w leczeniu suchego kaszlu stosowanie substancji hamujących odruch kaszlu, działających typowo przeciwkaszlowo. Twierdził też, że spokojne oddychanie przy zamkniętych ustach może zmniejszyć objawy choroby. Zwracał uwagę, aby pacjent cierpiący na ataki kaszlu mokrego regularnie wykrztuszał plwocinę, zaś jako substancje pierwszego rzutu w leczeniu kaszlu suchego polecał wody morskie i mentol. Miały one być podawane jako inhalacje. W wyniku wysokiej temperatury z kryształków mentolu powstawała para, której wdychanie działało znieczulająco na układ oddechowy. Przygotowanie inhalacji z mentolu wymagało ostrożności, gdyż posiadał on właściwości drażniące oczy i skórę, a długotrwałe stosowanie mogło wywołać podrażnienie dróg oddechowych [4].

Seweryn Sterling w leczeniu suchego kaszlu zalecał również surowce ślazowe. Nauka zajmująca się pozyskiwaniem surowców roślinnych i zastosowania ich w terapiach zaczęła rozrastać się wraz z rozwojem wielu chorób zakaźnych. Do dnia dzisiejszego cieszy się uznaniem i nosi nazwę „farmakognozja”. Ówcześni naukowcy twierdzili, że prawidłowe warunki hodowli zapewniały odpowiednią ilość substancji chemicznej w surowcach. Zwracali także uwagę na odpowiedni rodzaj gleby, wilgotność i nasłonecznienie w celu zapewnienia szybkiego wzrostu roślinom. Zgodnie z ówczesną wiedzą roślinami zawierającymi śluzy były prawoślaz, ślaz i podbiał [5].

Surowcami prawoślazu lekarskiego (Althae Officinalis) był korzeń (Radix), liść (Folium) oraz kwiaty (Flores). Ślazy stanowiły główny składnik tych surowców. Głównie liść i korzeń wykorzystywane były w leczeniu suchego kaszlu. Ze względu na właściwości zmiękczające i powlekające śluzów wykorzystywano je w nieżytach górnych dróg oddechowych. Stosowano również płukanki na bóle gardła z tych surowców.

Surowcem podbiału pospolitego (Tussilago Farfarae) był liść. Według ówczesnej wiedzy głównymi jego składnikami były śluz, inulina i garbniki. Stosowany był głównie w leczeniu suchego kaszlu oraz wspomagająco w chrypce i zmianach gruźliczych. Kolejną śluzową rośliną zasłużoną w leczeniu suchego kaszlu u suchotników była Malva (ślaz), jej surowcami były liść i kwiaty. Surowce pochodzenia naturalnego stosowane w leczeniu objawowym gruźlicy uważane były za bezpieczne. Nie wywoływały one działań niepożądanych przy podawaniu w dawkach terapeutycznych. Ponadto mogły być łączone z lekami syntetycznymi i rzadko mówiono o przedawkowaniu substancji ziołowych [6].

Receptura wraz ze szczegółowymi uwagami sporządzania syropu prawoślazowego została opublikowana w “Pamiętniku Farmaceutycznym Krakowskim”: “(…) równie klejowaty jak zwykły syrop szlazowy, nie tak prędko jednakże kwaśniejący, otrzymuje się przetwór, jeżeli według rad Welckera korzenie szlazowe zamiast gotowania w zimnej wodzie która sam tylko klej rozpuszcza, moczyć będziemy, kiśnienie albowiem syropu, przypisywać należy skrobi w korzeniach szlazowych obcemu w wodzie zimnej nierozpuszczalnemu.” [7].

Kaszlącym przepisywano również mieszanki ziołowe, które miały działać powlekająco i przeciwkaszlowo:

Rp.

Species Althaeae – ziółka ślazowe

Folium Althaeae 55 części

Radix Althaeae 25 części

Radix Glycyrrhizae 15 części

Flos Malvae 5 części  [8].

W przypadku wystąpienia długotrwałego, męczącego suchego kaszlu Seweryn Sterling zalecał podawanie substancji działających ośrodkowo, takich jak kodeina czy morfina. Substancje te zalecano przyjmować po jedzeniu, gdyż mogły one wywołać problemy gastryczne. Ówcześni lekarze uważali również, że aplikowanie tych leków w nocy może wywołać zawroty głowy i mdłości. Substancje te uznane były za związki silnie działające i wykazujące wiele działań niepożądanych. Dawkowanie zalecano rozpoczynać od najniższej dawki, stopniowo ją zwiększając. Działanie miało prowadzić do łagodzenia objawów kaszlu. W prawidłowej terapii przeciwkaszlowej należało wziąć pod uwagę działanie uzależniające oraz wzrost tolerancji na te substancje. Morfina polecana była również przez Sterlinga w leczeniu gruźlicy jako środek przeciwbólowy i obniżający ciśnienie tętnicze [9].

W ówczesnych czasach prowadzono naukowe badania nad szybkością działania substancji przeciwkaszlowych. Porównano efekt terapeutyczny działania kodeiny i parakodyny. Stwierdzono, że parakodyna działa szybciej niż kodeina. Jednak częściej po parakodynie  obserwowano działania niepożądane i objawy nietolerancji. W związku z częstym występowaniem zaparć i bólów głowy po parakodynie, ówcześni medycy zalecali podawanie kodeiny [10].

W dzisiejszych czasach substancje używane w leczeniu suchego kaszlu nie różnią się znacznie od tych znanych i stosowanych w czasach ówczesnych. Przedstawia to tabela 1.

Tabela nr 1. Leki i surowce stosowane obecnie i ówcześnie w leczeniu suchego kaszlu.

Leki, surowce, właściwości	Ówcześnie	Obecnie
Kodeina	+	+
Morfina	+	–
Prawoślaz lekarski	Liść, korzeń +	Liść, korzeń +
Podbiał pospolity	Liść +	Liść +
Ślaz dziki	Liść, kwiaty +	Liść, kwiaty +
Działanie	Przeciwkaszlowe	Przeciwkaszlowe
Aplikowanie	Dzień/noc	Dzień/noc
Postacie leków	Syropy, mieszanki ziołowe, napary	Tabletki, mieszanki ziołowe, syropy, napary

Wraz z rozwojem medycyny i farmakologii odkrywano nowe związki, które zaczęto stosować przeciwkaszlowo. Zgodnie ze współczesną wiedzą leki przeciwkaszlowe przeznaczone są do leczenia suchego, napadowego kaszlu. Należą do nich leki hamujące czynność ośrodka kaszlu oraz te, których działanie polega na hamowaniu czynności zakończeń nerwowych w drogach oddechowych.

Należy podkreślić, że już w XIX wieku zwrócono uwagę na działania niepożądane po zażyciu leków opioidowych. Opisywano uzależnienia po morfinie, zmiany związane z OUN (majaczenie, stany euforyczne, senność),  zaburzenia oddychania, zahamowanie perystaltyki jelit. Częściej zalecano podawanie kodeiny z racji słabszych właściwości narkotycznych i uzależniających. Obecnie morfina stosowana jest w leczeniu ostrych bóli, a jej działanie przeciwkaszlowe jest działaniem mniej istotnym. Najczęściej w leczeniu suchego kaszlu stosuje się obecnie dekstrometorfan, butamirat oraz wyciągi z roślin śluzowych.

Surowce z prawoślazu lekarskiego (Althaea officinalis L.), ślazu dzikiego (Malva sylvestris L.) czy podbiału pospolitego zawierają dużą ilość śluzów. Działają osłaniająco i zmiękczająco (emolliens) na błony śluzowe dróg oddechowych, łagodzą stany zapalne (antiphlogisticum). Podawane są głównie w postaci naparu śluzowego (infusum), jako syropy lub w formie tabletek do ssania [12].

Uważano również, że w celu ułatwienia odkrztuszania powinno się nawodnić chorego, oklepywać klatkę piersiową oraz zapewnić choremu właściwą wilgotność powietrza. Naukowcy podkreślali, iż zadaniem substancji podawanych przy mokrym kaszlu jest usunięcie wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych. Nie można było wówczas podawać leków działających przeciwkaszlowo.

Seweryn Sterling w leczeniu mokrego kaszlu preferował podawanie soli jodowych. Zalecał przyjmowanie Natrium iodatum (jodku sodowego), Kalium iodatum (jodek potasu) w dawkach Kalium, resp. Natrium iodatum 5g na 150-175 g wody, 3 łyżeczki dziennie w mleku. Preparatów wykrztuśnych nie zalecano podawać na noc. Wielu ówczesnych lekarzy zalecało również przyjmowanie jodu zgodnie z recepturą doktora Sokołowskiego:

Rp.

Coffeinii natr. Benzoici 2,5

Aqua laurocerasi 20,0

Natrii jodati 0,5

MDS. Po 20 kropli w mleku 2-4 razy dziennie [13].

Analizy w zakresie wpływu podawania różnych postaci jodu na chorych cierpiących na gruźlicę wykazały, że najbardziej tolerowany przez organizm był jod metaliczny. W celu zwiększenia wchłaniania jodu podawano związki arsenu. Jednym z działań niepożądanych, na które szczególnie zwracali uwagę ówcześni medycy było przyśpieszenie przemiany materii. Jako zapobieganie temu efektowi podawano wapno. Zwracano również uwagę na to, że jony wapnia działają stymulująco na układ odpornościowy, uszczelniają naczynia, powodują wzrost fagocytozy. Było to istotne również przy zwalczaniu objawów kaszlu u gruźlików. Jednak przedawkowanie jonów wapna mogło wywołać tachykardię i napięcie nerwu błędnego [14].

Seweryn Sterling twierdził, że zapobiegać napadom mokrego kaszlu można było poprzez unikanie picia gorących napojów, spożywania pikantnych potraw. Sądził, że poprzez dostarczanie płynów do organizmu, wydzielina oskrzeli staje się bardziej płynna. W leczeniu mokrego kaszlu stosował rozmaite mieszanki ziołowe, które zawierały m. in korzeń wymiotnicy – Radix Ipecacuanhae. Głównym jego składnikiem były alkaloidy (emetyna, ipekamina). Sterling zalecał też wyciągi z korzenia lukrecji – Radix Glycyrrhizae. Surowce o działaniu wykrztuśnym występowały w różnych postaciach leku [15].

Species pectoralis (ziółka piersiowe), syn: Ziółka wykrztuśne

Radix Althae 40 cz.

Radix Glycyrrhizae 15 cz.

Rhizoma Iridis 5 cz.

Folium Farfarae 20 cz.

Flos Verbasci 10 cz.

Fructus Anisi 10 cz.

Stosowano również Sirupus Glycyrrhizae (ulepek lukrecjowy) o składzie:

Radix Glycyrrhizae 20 cz.

Ammonium hydricum solutum 5 cz.

Aqua 100 cz.

Spiritus 10 cz.

Sirupus simplex qs [16].

Sterling zwracał uwagę pacjentom na różnice w aplikowaniu leków. Jeżeli chory miał przyjąć roztwór, to powinien go podać dużą łyżką 15 gramów, łyżką dziecięcą – 8 gramów, małą łyżeczką – 4 gramy. Krople powinny być przechowywane w buteleczkach szczelnie zamkniętych i z kroplomierzem. Jednorazowa dawka kropli mogła wynosić od 5 do 30 kropel, podawane były na cukrze, wodzie lub z winem. Sterling zwracał uwagę chorym, aby bezwzględnie trzymali się zaleceń lekarza, regularnie przyjmowali odpowiednie dawki leków, a w razie pojawienia się działań niepożądanych nie bagatelizowali problemu, ale zgłosi się ponownie do lekarza. Wówczas mogły być podjęte odpowiednie działania – odstawienie danego leku lub  zmiana dawkowania [17].

Obecnie również wykorzystywane są liczne substancje stosowane w leczeniu mokrego kaszlu, które były w użyciu także  w ówczesnych czasach. Przedstawia je tabela 2.

Tabela 2. Leki i surowce stosowanie obecnie i ówcześnie w leczeniu mokrego kaszlu.

Leki, surowce, właściwości	Ówcześnie	obecnie
Jodek potasu	+	+
Wymiotnica lekarska	Korzeń +	Korzeń +
Lukrecja gładka	Korzeń +	Korzeń +
Działanie	Wykrztuśne	Wykrztuśne
Aplikowanie	Nie na noc	Do godziny 17.00
Postacie leków	Mieszanki ziołowe, syropy, napary	Mieszanki ziołowe, napary, syropy, tabletki

Zgodnie z aktualną wiedzą, leki o działaniu wykrztuśnym podzielona są ze względu na mechanizm działania na  3 grupy:

1. Leki o działaniu odruchowym (Radix glycyrrhizae, Radix ipecacuanhae, Radix primulae, Natrium benzoicum);
2. Leki działające bezpośrednio na gruczoły oskrzelowe (Guaiasulfonatum, Kalium iodatum);
3. Leki sekretolityczne i mukolityczne (acetylocysteina, ambroxol, mesna) [18].

Leki wykrztuśne powinny być podawane rano, aby chory mógł swobodnie wykrztusić wydzielinę nagromadzoną podczas snu. Naturalne surowce drażnią silnie błonę śluzową żołądka, pobudzają tym samym wydzielanie oskrzelowe. Nie podaje się ich w ostrych nieżytach żołądka czy krwawieniach z przewodu pokarmowego. Długotrwale podawane mogą wywołać nudności oraz biegunki [19].

Sterling preferował również w leczeniu kaszlu stosowanie Natrium benzoicum, Thiocolu (1-2 gramy 3 razy dziennie), krezotu per se lub w Tinct. Cynamoni (1:10, 3 razy dziennie po 1-8 kropli na łyżkę do mleka), Natri jodati (20 kropli w mleku 4 razy dziennie), Terpinolu i Balsamu peruwiańskiego.

Podawanie tych substancji doktor zalecał po posiłku ze względu na to, że mogły powodować drażnienie błony śluzowej żołądka. Zalecał również inhalacje parowe, głównie ze środków balsamicznych. W przypadku pojawienia się silnego kaszlu, a wraz z nim duszności Sterling zalecał podanie morfiny lub heroiny. W sytuacji, gdy w czasie ataku kaszlu pojawiły się wymioty, wówczas błonę śluzową znieczulano roztworem karbolu [20].

W XIX wieku stosowano różnorodne postaci leków – roztwory, krople, syropy, mieszanki ziołowe w celu zmniejszenia dolegliwości kaszlowych podczas przebiegu gruźlicy. Badania  nad lekami przeprowadzane przez naukowców w XIX wieku przyczyniły się również do skutecznej farmakoterapii objawowej gruźlicy. Nakłaniano farmaceutów i lekarzy do współpracy w celu poprawy efektywności leczenia objawowego tej choroby. Zalecano również przeprowadzanie badań kontrolnych przed i po terapii niektórymi substancjami. Pomimo, że nie znano szczegółowo mechanizmu działania poszczególnych związków i nie rozwinięta była wówczas technologia postaci leku, to za sukces tamtych czasów uważa się, że wiele ówczesnych zasad terapeutycznych wykorzystywanych jest do dnia dzisiejszego. Najistotniejsze z tych zasad to:

• podawano różne rodzaje leków na suchy i mokry kaszel;
• zwracano uwagę na działanie niepożądane leków przeciwkaszlowych i wykrztuśnych;
• przestrzegano określonej pory dnia, w której podawano konkretne leki;
• wykorzystywano różne postaci leku – syropy, napary, mieszanki ziołowe;
• stosowano inhalacje parowe w celu nawilżenia górnych dróg oddechowych;
• sugerowano równoczesne podawanie leków przeciwbólowych z kodeiną;
• zalecano ze względu na działanie drażniące błonę śluzową żołądka przyjmowanie niektórych substancji z pokarmem;
• przestrzegano, aby nie przyjmować leków przeciwkaszlowych z alkoholem, gdyż mogło to zaburzyć wchłanianie substancji czynnej;
• brano pod uwagę wiek i masę pacjenta w przeliczaniu dawek (dzieci, osoby starsze);
• zalecano staranne odmierzanie ilości przyjmowanej substancji (łyżka, łyżeczka, kroplomierz);
• w leczeniu mokrego kaszlu stosowano również oklepywanie oraz sugerowano unikanie ostrych potraw;
• zalecano utrzymywanie czystości (alergeny).

Spośród leków i surowców leczniczych używanych w leczeniu kaszlu u gruźlików wiele stosowanych jest do dnia dzisiejszego. Ponadto postępy w leczeniu objawowym gruźlicy, głównie terapie przeciwkaszlowe spowodowały rozwój nauk o lekach, farmakologii i farmakognozji.

dr n.med., mgr farm. Natalia Wysocka-Sendkowska

Kierownik Apteki Szpitalnej

nwsendkowska@gmail.com

Piśmiennictwo:

1. Sterling, Osobnicza i społeczna walka z gruźlicą, Łódź 1911, s. 7-8.
2. Fijałek, Zapobieganie i leczenie gruźlicy płuc na przełomie XIX i XX w., Dr Seweryn Sterling, Łódzka szkoła ftyzjatrii, „Zdrowie Publiczne” 2002; 112(4) :283-285.
3. Wysocka-Sendkowska , Zasługi Seweryna Sterlinga w dziedzinie walki z gruźlicą oraz tworzenie i zakładanie instytucji opieki zdrowotnej w Łodzi, „Zdrowie Publiczne” 2012;22 (1) :104-107.
4. Sterling, O leczeniu suchot płucnych w szpitalu i w domu, [ w :] Gruźlica. Zbiór prac 1894-1932, Łódź 1934, s. 291- 292.
5. Biegański, Zioła apteczne, Warszawa 1904, s. 32-33.
6. Muszyński, Farmakognozja, Warszawa 1933, s. 97.
7. Syrop szlazowy, „Pamiętnik Farmaceutyczny Krakowski Tom II” 1835;2:142.
8. Farmakopea II, Warszawa 1937, s. 803.
9. Sterling, O leczeniu suchot płucnych w szpitalu i w domu, [ w :] Gruźlica. Zbiór prac 1894-1932, Łódź 1934, s. 72.
10. Środki uśnieżające kaszel i nowy środek kodeinowy, “Wiadomości Farmaceutyczne” 1913;33:503.
11. Janiec, Kompendium farmakologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, s. 228- 233.
12. Lamer-Zarawska, Fitoterapia i leki roślinne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, s. 260-263.
13. Fijałek, J. Supady, Gruźlica płuc w Łodzi od schyłku wieku XIX do 1918 roku, Łódź 2002, s. 83-99.
14. Rytel, M. Dziewanowski, O stosowaniu jodu w gruźlicy, Warszawa 1931, s. 199-245.
15. Sterling, O leczeniu suchot płucnych w szpitalu i w domu, [ w :] Gruźlica. Zbiór prac 1894-1932, Łódź 1934, s. 293.
16. Farmokopea II, Warszawa 1937, s. 805.
17. Sterling, Pielęgnowanie chorych, [w:] Gruźlica. Zbiór prac 1894-1932, Łódź, s. 26, 27.
18. Janiec, Kompendium farmakologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, s. 230-235.
19. Lamer-Zarawska, Fitoterapia i leki roślinne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, s. 260-263.
20. Fijałek, J. Supady, Gruźlica płuc w Łodzi od schyłku wieku XIX do 1918 roku, Łódź 2002, s. 93-96.