Czerpmy inspiracje i wprowadzajmy zmiany

mgr farmacji Kamila Flisikowska, Wojewódzkie Centrum Onkologii w Gdańsku

W listopadzie 2018 roku miałam możliwość uczestniczenia w programie stażowym dla polskich farmaceutów organizowanym przez Naczelną Izbę Aptekarską we współpracy z Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Staż odbywałam w Szpitalu Uniwersyteckim Germans Trias i Pujol w Badalonie.

Przez cztery tygodnie z przyjemnością obserwowałam funkcjonowanie Działu Farmacji, jak również pracę członków zespołów medycznych na oddziałach. Nie ukrywam, że to, czego doświadczyłam, niejednokrotnie bardzo mnie zaskoczyło. Odmienność stosowanych rozwiązań w porównaniu do naszego kraju jest znacząca. Dlatego głównie na przedstawieniu tych różnic chciałabym się skupić, próbując skłonić czytelnika do zastanowienia się, które z nich są wartościowe i możliwe do wprowadzenia w Polsce.

Hiszpański System Ochrony Zdrowia

Odmienność ta po części wynika ze specyfiki organizacji samego Systemu Ochrony Zdrowia w danym państwie. Hiszpański Sistema Nacional de Salud jest powszechny oraz finansowany ze środków publicznych. Zapewnia niezbędną opiekę wszystkim obywatelom i imigrantom. Minister Zdrowia definiuje ogólne standardy udzielania świadczeń, koordynuje międzyregionalną i międzynarodową politykę zdrowotną oraz publikuje raporty dotyczące zdrowia. Bardzo dużą decyzyjność mają autonomiczne samorządy regionalne, których jest w Hiszpanii 17 (Comunidades Autonomas). Każdy z nich na swoim terenie zarządza organizacją ochrony zdrowia, obowiązują go odrębne regulacje prawne, samodzielnie planuje, zapewnia i finansuje usługi na swoim terenie. Nie istnieje więc jeden typowy odpowiednik polskiego NFZ, którego decyzje obejmowałyby cały kraj.

Kształcenie farmaceuty

Proces kształcenia farmaceuty przebiega zdecydowanie inaczej niż w Polsce. Co prawda studia trwają również 5 lat, jednak jeśli młody magister zdecyduje się pracować jako farmaceuta szpitalny czeka go trudny państwowy egzamin. Jego wynik zadecyduje o pozycji na liście kandydatów do ośrodków – szpitali, które mogą przyjąć określoną liczbę tzw. rezydentów. Jeśli ma to szczęście, aby do któregoś z nich się dostać, czekają go 4 lata rezydentury, po których może zacząć starać się o kontrakt z wybranym szpitalem. Ścieżka kariery przypomina więc tą przewidzianą w Polsce dla lekarzy. Proces edukacji jest długi, ale szalenie efektywny i zapewnia farmaceutom imponujący zakres wiedzy i doświadczenia, które sprawia, że bez kompleksów partnerują w pracy lekarzowi.

Dużą część swojego artykułu poświęciła tej interdyscyplinarnej współpracy mgr farm. Magdalena Tokarska (patrz Nie lokujmy się dobrowolnie na peryferiach polskiej służby zdrowia), która również mogła doświadczyć, jak wygląda ona w hiszpańskiej praktyce. Dobrym przykładem tej kooperacji jest zespół powołany w celu realizacji założeń PROA, odpowiednika międzynarodowych Antimicrobial Stewardship Programs (ASP).

PROA – Programa de Optimización de Uso de Antibioticos

Program PROA wdrożono w Hiszpanii przed kilkoma laty. Jego głównymi założeniami są optymalizacja i stworzenie schematów właściwego użycia antybiotyków oraz redukcja liczby przypadków ich nieodpowiedniego stosowania. Cele opracowywane są indywidualnie pod kątem konkretnej placówki, uwzględniając m.in.:

• wielkość i profil szpitala;
• lokalną epidemiologię;
• ekspertyzy wstępne przeprowadzone przez zespół (wskazujące z którą grupą chemioterapeutyków jednostka ma szczególny problem ze względu na duże zużycie lub rosnącą oporność mikroorganizmów);
• aspekt farmakoekonomiczny.

Ośrodek, który odwiedziłam, korzysta ze wspólnego dla całej Katalonii systemu monitorowania zachorowań i infekcji VINCat. Dzięki jego analizom ustalono, że cały region boryka się z niepokojącym  wzrostem konsumpcji karbapenemów (głównie meropenemu). Doprowadziło to do gwałtownego zwiększania się liczby opornych na karbapenemy szczepów Enterobacteriaceae oraz P. aeruginosa. Zespół działający w ramach PROA składa się z farmaceuty, mikrobiologa oraz lekarza odpowiedzialnego za kontrolę nad infekcjami. Grupa tych specjalistów przeanalizowała w szpitalu zużycie wyżej wymienionych leków na przestrzeni ostatniego roku.

Podczas cyklicznych spotkań zespołu przedyskutowano historię antybiotykoterapii określonych pacjentów. Pod uwagę wzięto:

• wskazania,
• czas leczenia,
• dawkę, drogę podania,
• diagnostykę (np. funkcję nerek),
• wyniki obecności określonych kultur bakterii.

Okazało się, że w wielu przypadkach daną terapię można było przeprowadzić innym lekiem lub w inny sposób. Podjęto kroki zmierzające do poprawy sytuacji np. przygotowano odpowiednie protokoły postępowania. Dlatego też lekarze w razie wątpliwości przy zleceniu terapii konsultują się z odpowiedzialnym farmaceutą, a  ten podczas walidacji recept zwraca szczególną uwagę na antybiotykoterapię (w razie potrzeby nanosząc komentarz). Końcowym etapem jest wspólne przygotowanie okresowego raportu.

W 2018 roku zaobserwowano w szpitalu nadmierne zużycie daptomycyny. Dzięki skutecznemu działaniu zespołu ds. PROA, udało się zmniejszyć jej zużycie o ok. 70%.  Zmiany często dotyczą np. skrócenia terapii albo wyboru drogi podania (preferowana doustna). Wszystkie podjęte wysiłki przynoszą wymierny efekt terapeutyczny oraz ekonomiczny. Należy natomiast zaznaczyć, że nie byłoby to możliwe bez zaangażowania farmaceuty, który oprócz wiedzy ma również czas, w którym zajmuje się tylko omawianym tematem.

Opieka farmaceutyczna

Kolejne zagadnienie, które w Polsce jest wciąż niewystarczająco rozwinięte, a w krajach zachodnich sprawnie funkcjonuje od lat, to opieka farmaceutyczna. Jej sprawowanie (zarówno w szpitalach, jak i aptekach otwartych) to priorytet, ponieważ to najlepszy udowodniony sposób na zwiększenie bezpieczeństwa farmakoterapii. W wielu miejscach realizowana jest między innymi poprzez prowadzenie koncyliacji lekowej. W czasie, kiedy zdecydowana większość pacjentów zagrożona jest niekorzystnymi skutkami polipragmazji, dialog między personelem medycznym a chorym oraz między sobą, w celu uzgodnienia listy leków, wydaje się być konieczny.

W szpitalu Germans Trias i Pujol, rozwiązanie to jest sukcesywnie rozszerzane na kolejne oddziały (koncyliację początkowo wprowadzono na oddziale traumatologii, a potem kardiologii, ostatnio włączając oddział urologii). System komputerowy uwzględniając szczególnie dużą liczbę przyjmowanych leków, chorób współistniejących czy przewlekłych wybiera pacjentów poddanych koncyliacji. Farmaceuta analizuje wybrane przypadki kliniczne nie tylko podczas pobytu chorego na oddziale, ale również przy wypisie – porównując leki przyjmowane w jednostce i te stosowane w codziennej farmakoterapii. Ma także wgląd w historię choroby i leki zlecone w szpitalu oraz – jeśli pacjent jest ubezpieczony w systemie publicznym – również w leki odbierane w aptece otwartej. Analizuje je pod kątem istotnych  interakcji  oraz innych błędów, biorąc pod uwagę czas trwania terapii, drogę podania (np. deksketoprofen według protokołu nie powinien być podawany dożylnie przez czas dłuższy niż 48 godzin) lub dawkę (w związku z licznymi  problemami z dawkowaniem heparyn drobnocząsteczkowych). Następnie przeprowadza wywiad z pacjentem na oddziale (jeśli nie jest to możliwe, ze względu na jego stan, rozmawia z rodziną lub opiekunem).

Jest to chyba element najbardziej różniący pracę polskich od hiszpańskich farmaceutów szpitalnych. Na co dzień mamy niewiele kontaktu z osobami, których nazwiska widzimy na ekranie komputera.

Należy podkreślić, że Hiszpański farmaceuta nie ordynuje samodzielnie „nowych” preparatów pacjentowi. Zostawia swój komentarz w systemie komputerowym po zwalidowaniu recepty, a w razie poważniejszych nieprawidłowości – kontaktuje się z lekarzem prowadzącym. Jest to zadanie oczywiście ogromnie czasochłonne, które w szpitalu Germans Trias i Pujol wykonuje 2 z 14 pracujących w Aptece farmaceutów.

Opiekę farmaceutyczną Apteka sprawuje również poprzez udział w farmakoterapii pacjenta ambulatoryjnego. Podczas pierwszej wizyty „przy okienku”, technik farmaceutyczny, który wydaje lek (po uprzedniej weryfikacji recepty przez farmaceutę), kieruje chorego do pokoju konsultacyjnego. Chory odbywa rozmowę odnośnie włączanego leczenia – zaleceń co do pór stosowania, interakcji z popularnymi preparatami, najczęściej występujących działań niepożądanych. Ma możliwość zapytać o niewyjaśnione lub nurtujące go kwestie. Jeśli forma podania może sprawiać trudność – prezentuje się na przykładzie np. testowej ampułkostrzykawki – jak danego leku użyć. Konsultacja odbywa się także przy okazji zmiany w zaleceniach, wszelkich wątpliwości lub potrzeby pacjenta, a także kiedy na przykład nie pojawiał się on w szpitalu przez dłuższy czas.

Biorąc pod uwagę bardzo niski poziom stosowania się do zaleceń lekarskich, takie rozwiązanie jest nieocenioną bronią w – niejako – wymuszeniu regularnego i prawidłowego przyjmowania preparatów. A to z kolei jest jedną z niezbędnych składowych skutecznego leczenia. Nie trzeba dodawać, że chory czuje się zrozumiany i otoczony opieką. Po raz kolejny podkreślam, że taki sposób działania jest możliwy dzięki oddelegowaniu farmaceuty w pełnym wymiarze godzinowym w celu konsultowania pacjentów. 

Wnioski

Różnice czy ciekawe rozwiązania można wymieniać jeszcze długo. Naturalnie, nie wszystkie z nich przemawiają na korzyść hiszpańskiego systemu opieki zdrowotnej. Moim zdaniem w Polsce mamy świetnie zorganizowane pracownie cytostatyków i żywienia pozajelitowego. Tak więc celem pobytu za granicą nie powinno stać się dla nas skopiowanie czyjegoś systemu, a jedynie czerpanie inspiracji i realne, metodyczne działanie nad wprowadzaniem zmian metodą małych kroków. Z drugiej zaś strony powinniśmy dzieli się naszą wiedzą i doświadczeniem, które w wielu obszarach może być bogatsze niż farmaceutów na Półwyspie Iberyjskim. Mam nadzieję, że udało mi się spełnić ten drugi warunek i zaciekawić Hiszpanów polskim systemem pracy. Natomiast nad pierwszym postaram się pracować, czego jednym z etapów jest przekazywanie zdobytej wiedzy farmaceutom w Polsce.

Międzynarodowy Program Staży Zawodowych dla polskich farmaceutów organizowany przez Naczelną Izbę Aptekarską we współpracy z Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria 2018 jest realizowany przy wsparciu finansowym: