09.2011 – Felieton Prezesa NRA – „Dwadzieścia lat odrodzonego samorządu aptekarskiego.”

Dwadzieścia lat temu, u progu wielkiej transformacji ustrojowej, kiedy tworzono fundamenty III Rzeczypospolitej, a miliony Polaków z nadzieją witały radykalne reformy systemowe, które na zawsze miały odmienić ich los, zaczęły się odradzać struktury samorządu aptekarskiego. Wydarzeniem przełomowym dla naszego środowiska było uchwalenie przez Sejm Rzeczypospolitej Polskiej ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich, określającej zadania i zasady działania samorządu zawodu aptekarskiego. Przyjęcie tej ustawy, która stanowi, że samorząd aptekarski jest niezależny i podlega tylko ustawom, było kolejnym krokiem w rozwoju społeczeństwa obywatelskiego. Dziś nikt nie kwestionuje, że we współczesnym państwie prawa musi być zagwarantowane miejsce dla silnego samorządu zawodu zaufania publicznego, a ochrona konstytucyjnie zagwarantowanych obszarów samorządności leży w interesie zarówno farmaceutów, jak i całego społeczeństwa.

Idea nowoczesnego samorządu

Samorząd aptekarski na ziemiach polskich ma wielowiekową tradycję. Jego dzieje świadczą o dużej zdolności środowiska do samoorganizowania się w różnych warunkach społeczno-politycznych. Aptekarze już dawno dostrzegli potrzebę określenia reguł przynależności do zawodu i obrony wspólnych interesów, jednakże początki samorządu aptekarskiego w takim znaczeniu, w jakim współcześnie rozumie się tę instytucję, przypadają dopiero na okres poprzedzający wybuch II wojny światowej. W 1938 r. Sejm RP uchwalił ustawę o wykonywaniu zawodu aptekarza, która precyzowała między innymi, kto może wykonywać tę profesję, kiedy traci prawo do wykonywania zawodu, jakie czynności wchodzą w zakres wykonywania zawodu, a także jak wygląda nabywanie i utrata uprawnień do zarządzania apteką.

W 1939 r. uchwalono ustawę o izbach aptekarskich, która regulowała zasady przynależności do samorządu zawodowego. Zgodnie z tą ustawą samorząd aptekarski stanowił reprezentację społecznych, gospodarczych i zawodowych interesów tej korporacji. Do jego zadań należało prowadzenie ewidencji aptek, ewidencji osób wykonujących zawód aptekarza, krzewienie oraz strzeżenie zasad etyki i deontologii, a także sądownictwo dyscyplinarne i polubowne. Określono strukturę samorządu, którą tworzyły izby okręgowe i wyposażona w osobowość prawną Naczelna Izba Aptekarska. Ustawa ta ze względu na wybuch wojny nie weszła w życie.

Po zakończeniu wojny zaczęły powstawać izby okręgowe, organizowane na podstawie ustawy z 1939 r. W czerwcu 1945 r. utworzono Naczelną Izbę Aptekarską, której pierwszym prezesem został prof. Bronisław Koskowski. Pamięć o tym wspaniałym farmaceucie i działaczu samorządowym przetrwała do dziś. Medal im. prof. Bronisława Koskowskiego przyznawany jest obecnie za zasługi dla rozwoju polskiego aptekarstwa na podstawie uchwały Naczelnej Rady Aptekarskiej nr IV/45/2005 z 14 września 2005 r. To najwyższe odznaczenie, jakim może uhonorować farmaceutę samorząd aptekarski. Niestety, w czasach stalinowskiego bezprawia nie udało się obronić tego skrawka niezależnej Polski, jakim był odradzający się samorząd zawodowy aptekarzy. W 1951 r. weszła w życie ustawa o zniesieniu izb aptekarskich. Zarówno ten akt prawny, jak i ustawa o przejęciu aptek na własność państwa z 1951 r., radykalnie zmieniły obraz polskiego aptekarstwa. Nacjonalizacja aptek oznaczała upadek indywidualnego aptekarstwa w Polsce. Skrzywdzono tysiące aptekarzy i ich najbliższych. Stali się oni przedmiotem nieludzkiego eksperymentu, polegającego na odzieraniu ludzi z godności, tłamszeniu przedsiębiorczości i pozbawianiu aptekarskich rodzin materialnych podstaw egzystencji.

Reaktywacja 1991

O odrodzeniu samorządu zawodowego aptekarzy zaczęto rozmawiać już w 1981 r., ale wprowadzenie stanu wojennego nie pozwoliło na reaktywowanie struktur samorządowych. Szanse aptekarzy na własny samorząd wzrosły po uchwaleniu ustawy z 23 grudnia 1988 r. o działalności gospodarczej. Na podstawie nowych przepisów zaczęto wydawać koncesje na prowadzenie indywidualnych aptek. W 1989 r. opracowane zostały dwa projekty ustaw dotyczących działalności samorządowej. Jeden przygotowała komisja powołana przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, wzorując się na ustawie o izbach lekarskich. Projekt zakładał obowiązkową przynależność wszystkich farmaceutów do samorządu. Drugi projekt ustawy opracowali członkowie Stowarzyszenia Aptekarzy i Producentów Farmaceutycznych w Poznaniu, opierając się na ustawie o izbach aptekarskich z 1939 r. Ich propozycja przewidywała obowiązkową przynależność do samorządu tylko farmaceutów zatrudnionych w aptekach.

W sierpniu 1989 r. projekt ustawy o izbach farmaceutycznych złożyli w Sejmie posłowie Stronnictwa Demokratycznego. 19 stycznie 1990 r. odbyło się pierwsze czytanie projektu tej ustawy. W trakcie prac legislacyjnych w Sejmie zmieniono jej koncepcję, uwzględniając stanowisko Zespołu Farmaceutycznego Sekcji Krajowej Służby Zdrowia przy Niezależnym Samorządnym Związku Zawodowym SOLIDARNOŚĆ, który opowiedział się za ustawą o izbach aptekarskich. 19 kwietnia 1991 r. Sejm RP uchwalił ustawę o izbach aptekarskich (ustawa z 1991 r. była kilkakrotnie zmieniana, między innymi w celu dostosowania krajowych przepisów dotyczących zawodu farmaceuty do przepisów wspólnotowych). W lipcu 1991 r. zebrał się Komitet Organizacyjny Izb Aptekarskich. Rozpoczęto tworzenie struktur samorządowych, w tym izb okręgowych. W dniach 13-14 grudnia 1991 r. odbył się I Krajowy Zjazd Aptekarzy w Warszawie. Pierwszym prezesem odrodzonego samorządu została mgr farm. Edwarda Kędzierska z Wrocławia.

Priorytety pierwszej dekady

Odrodzony samorząd zawodowy aptekarzy zaczął działać w nowych realiach gospodarczo-politycznych. Był to czas budowy podstaw gospodarki rynkowej, czas wielkich oczekiwań społecznych i nadziei, która pchała polskich farmaceutów do inwestowania w zakładanie i rozwój własnych aptek. W tym okresie samorząd skoncentrował się przede wszystkim na walce o jak najkorzystniejsze dla środowiska regulacje prawne dotyczące aptek ogólnodostępnych. Sprawę uznano za priorytetową w związku z przeprowadzoną w 1992 r. nowelizacją ustawy o środkach farmaceutycznych. Zmiany polegały na usunięciu zapisu o pierwszeństwie farmaceutów do otrzymania koncesji na prowadzenie aptek.

Naczelna Rada Aptekarska już w 1992 r. poczyniła starania o uchwalenie przepisów gwarantujących farmaceutom wyłączność na posiadanie aptek. Przeciwnicy zasady „apteka dla aptekarza” wnieśli jednak skargę do Trybunału Konstytucyjnego, który uwzględnił ich argumenty. W kolejnych latach samorząd aptekarski nie zaprzestał działań mających na celu nowelizację ustawy o izbach aptekarskich i ustawy o środkach farmaceutycznych. W 1999 r. podczas rozmów w Ministerstwie Zdrowia samorządowcy zaproponowali, by właścicielem apteki mógł być wyłącznie farmaceuta, w dodatku posiadający tylko jedną aptekę. I tym razem zwyciężyło lobby właścicieli aptek, którzy nie byli farmaceutami. W 2001 r. Sejm wreszcie znowelizował przepisy, zapewniając farmaceutom wyłączność na posiadanie aptek. Niestety, ustawa uwzględniająca postulaty NRA znów trafiła do Trybunału Konstytucyjnego, zaskarżona przez Rzecznika Praw Obywatelskich, który uznał, że doszło do naruszenia zasady wolności działalności gospodarczej. Tymczasem 1 października 2002 r. weszła w życie nowelizacja ustawy Prawo farmaceutyczne, dostosowana do przepisów Unii Europejskiej. Ustawa w tej wersji zawierała zliberalizowane przepisy, umożliwiające otwieranie aptek przez przedsiębiorców, którzy nie są farmaceutami. W konsekwencji na rynku aptek zaczęły mnożyć się zjawiska patologiczne, niszczące polskie aptekarstwo.

W pierwszej dekadzie swojej działalności samorząd musiał zając się również problemem wydłużających się nawet do kilku tygodni terminów refundacji leków, co utrudniało zachowanie płynności finansowej. Zreprywatyzowane apteki stały się bowiem kredytodawcami budżetu państwa. Niezaprzeczalnym sukcesem samorządu były wywalczone w połowie lat dziewięćdziesiątych umowy faktoringowe, na podstawie których nastąpiła wypłata zaległych kwot przez banki. Samorząd aptekarski reagował też na trudności finansowe aptek, związane ze zwiększaniem przez Ministerstwo Zdrowia liczby produktów leczniczych dostępnych w sprzedaży pozaaptecznej. Samorządowcy bronili przy tym bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, wskazując, że przechowywanie i wydawanie leków powinno pozostawać pod kontrolą aptekarzy, których wiedza i kwalifikacje zawodowe są najlepszą gwarancją ochrony zdrowia publicznego.

Obrona polskiego aptekarstwa

Dwudziestolecie odrodzonego samorządu aptekarskiego obchodzimy w czasach globalnego kryzysu gospodarczego, ogarniającego również kraje członkowskie Unii Europejskiej. Jego skutki odczuwa większość Polaków, których często nie stać na kupowanie wszystkich przepisanych przez lekarza leków. Kryzys dotknął również nasz zawód. Bezwzględna walka o kieszeń i duszę pacjenta, wyniszczające wojny cenowe oraz różnego rodzaju agresywne akcje marketingowe zmieniły oblicze polskiego aptekarstwa, a także postrzeganie przez społeczeństwo zawodu farmaceuty. Przybierające na sile zjawiska patologiczne od lat systematycznie niszczą rynek apteczny, utrudniając pacjentom równy dostęp do leków refundowanych ze środków publicznych. Niejednolite systemy rabatowania i niejednolite marże hurtowe prowadzą do powstania grupy aptek uprzywilejowanych, niejednokrotnie powiązanych kapitałowo z hurtowniami farmaceutycznymi. Pogorszyła się sytuacja ekonomiczna małych i średnich aptek, należących do indywidualnych aptekarzy, zwłaszcza osiedlowych, położonych na terenach wiejskich i w małych miejscowościach. Ponad 40 proc. spośród niemal czternastu tysięcy aptek jest w złej kondycji finansowej. Nie mają majątku własnego, są zadłużone u dostawców, z trudnością zachowują płynność finansową. Niezależni aptekarze swe nadzieje pokładają między innymi w uchwalonej 12 maja 2011 r. ustawie o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Prace nad tą ustawą rozpoczęły się w zeszłym roku. Pierwsze czytanie rządowego projektu ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych odbyło się 27 października 2010 r. 17 lutego 2011 r. zakończyła prace sejmowa podkomisja nadzwyczajna do rozpatrzenia rządowego projektu tej ustawy. Po stronie jej gorących zwolenników ustawy był samorząd aptekarski, popierający ideę stworzenia transparentnego systemu refundacji leków. W posiedzeniach sejmowej podkomisji nadzwyczajnej oraz sejmowej i senackiej komisji zdrowia uczestniczyli członkowie samorządu aptekarskiego. Jako prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej kierowałem pracami zespołu przedstawicieli Naczelnej Izby Aptekarskiej. Podczas prac legislacyjnych w Sejmie i Senacie wprowadzono wiele istotnych zmian w projekcie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, które w znaczący sposób wpłyną na funkcjonowanie rynku farmaceutycznego w Polsce.

Nowy system refundacji leków i zakaz reklamy aptek

Niektóre rozwiązania zawarte w tej ustawie postrzegane są przez samorząd aptekarski jako wstęp do szeroko rozumianej reformy rynku aptecznego. Należą do nich regulacje wprowadzające do polskiego porządku prawnego: sztywne ceny zbytu oraz sztywne marże na wszystkich poziomach obrotu refundowanymi lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobami medycznymi; obowiązek stosowania przez apteki odpłatności wynikającej z ustawy; całkowity zakaz reklamy aptek i punktów aptecznych oraz ich działalności (był to od wielu lat jeden z głównych postulatów samorządu aptekarskiego), a także zakaz stosowania wszelkich form zachęty odnoszących się do produktów leczniczych finansowanych ze środków publicznych. Zapis wprowadzający obowiązek stosowania jednakowej odpłatności za produkty refundowane we wszystkich aptekach i punktach aptecznych popierany był przez samorząd aptekarski. Uzasadnieniem tego przepisu jest art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, zgodnie z którym każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Ustawa o refundacji leków nie jest aktem doskonałym. Przedstawiciele samorządu aptekarskiego podczas prac legislacyjnych w parlamencie konsekwentnie domagali się między innymi rezygnacji z obowiązku zawierania umów między podmiotami prowadzącymi apteki a Narodowym Funduszem Zdrowia jako warunku wydawania przez nie leków refundowanych. Nie chcieliśmy tych umów, uważaliśmy, że są zbędne, bo przecież apteki wydają te leki i rozliczają się z NFZ na podstawie obowiązujących od dawna przepisów. Rozwiązanie zaproponowane przez rząd uznaliśmy za nieefektywne, bezzasadnie nakładające na aptekarzy kolejne obowiązki. Podkreślaliśmy, że zapisy te bezpodstawnie wzmacniają władzę urzędników NFZ nad aptekami.

Wobec tego, że strona rządowa nie podzieliła stanowiska samorządu aptekarskiego, jego przedstawiciele dążyli do wprowadzenie do przepisów o umowach istotnych z punktu widzenia aptekarzy zmian. Parlamentarzyści częściowo je uwzględnili. Tak więc dodano normę wskazującą, że podmiot prowadzący aptekę zawierać będzie umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na wydawanie leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę na czas nieokreślony. Ponadto zdecydowano, że ramowego wzoru umowy nie będzie określał prezes NFZ, ale minister właściwy do spraw zdrowia. Wprowadzono też tryb odwoławczy (zażalenie) na czynności dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ. W czerwcu 2011 r. samorząd aptekarski zgłosił uwagi do projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru tej umowy. Podkreślono, że wiele przepisów projektu wykracza poza delegację wynikająca z ustawy o refundacji leków. Wskazano też na antypacjencki charakter projektowanego rozporządzenia. Należyte wykonywanie umowy, zawartej w celu realizacji praw pacjenta do leków, w stworzonym systemie może prowadzić wręcz do pozbawienia lub ograniczenia tych praw. W tej sytuacji treść umowy będzie sprzeczna z jej celem. Analiza projektu rozporządzenia pokazała, że jeśli weszłoby ono w życie bez zmian zaproponowanych przez samorząd aptekarski, niemożliwe byłoby również wykonywanie zawodu farmaceuty oraz funkcjonowanie apteki jako placówki ochrony zdrowia publicznego.

Wynegocjowana tabela marż

W ustawie refundacyjnej zmieniono tabelę marż detalicznych. Zaakceptowana przez rząd i ostatecznie przyjęta przez posłów tabela marż detalicznych jest korzystniejsza dla aptekarzy od tej, która znalazła się w projekcie ustawy skierowanym przez Radę Ministrów do Sejmu RP, ale pełna ocena tej zmiany będzie możliwa dopiero wówczas, gdy znane będą decyzje o objęciu refundacją, zawierające między innymi poziom odpłatności, urzędową cenę zbytu oraz określenie grupy limitowej. Z obliczeń udostępnionych Naczelnej Izbie Aptekarskiej przez IMS Poland wynika, że marża na lekach refundowanych, jaką uzyskały apteki w 2010 r. (wraz z rabatami przypisanymi do tych leków), wynosiła 1,91 mld zł. Natomiast potencjalna marża, liczona według pierwotnej tabeli zaproponowanej w projekcie ustawy refundacyjnej przez Ministerstwo Zdrowia, wynosiła tylko 1,52 mld zł. Po negocjacjach podczas prac w sejmowej podkomisji i komisji zdrowia uzyskaliśmy nową tabelę marż. Obliczenia IMS dowodzą, że hipotetyczna marża apteczna, liczona według nowych zasad (przyjęto ceny z 2010 r.; marża nie zawiera rabatów), wzrosła do 1,87 mld zł. Ta wielkość to najlepsza miara kompromisu, który możliwy był do osiągnięcia podczas prac w parlamencie.

Samorząd aptekarski nie wyraził przy tym zgody na przewidziany w ustawie sposób naliczania urzędowej marży detalicznej, a mianowicie od ceny hurtowej stanowiącej podstawę limitu w danej grupie limitowej. Urzędowa marża detaliczna powinna stanowić różnicę między ceną hurtową zapłaconą przez aptekę (kupującego) a ceną detaliczną, płaconą przez nabywcę leku. Przyjęcie w ustawie innej zasady kształtowania marży detalicznej w odniesieniu do jednej z grup uczestników obrotu rynkowego powoduje naruszenie konstytucyjnej zasady równego traktowania wszystkich podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. System naliczania marży aptecznej od ceny hurtowej stanowiącej podstawę limitu w danej grupie limitowej nie jest stosowany w żadnym kraju członkowskim Unii Europejskiej.

Konieczne są dalsze reformy

Ustawa o refundacji leków powinna przyspieszyć reformowanie polskiego rynku aptek. Środowisko aptekarskie czeka na od dawna zapowiadaną nowelizację ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne. Samorządowcy ciągle pamiętają niedokończone prace nad projektem ustawy o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne, który przekazany został do konsultacji społecznych 4 listopada 2008 r. Należy podkreślić, że Naczelna Rada Aptekarska była jednym z tych podmiotów, który zgłosił najwięcej uwag do przesłanego do konsultacji projektu. Prace nad tą ustawą zostały jednak przerwane. W kwietniu 2009 r. minister zdrowia powołał zespół do spraw opracowania nowego projektu ustawy Prawo farmaceutyczne, którego szefem został ekspert zewnętrzny. Niestety, minister zdrowia nie zaprosił do powołanego przez siebie zespołu żadnego przedstawiciela samorządu aptekarskiego lub aptekarza praktyka, mimo że Naczelna Izba Aptekarska nieustannie o to zabiegała. Do dnia dzisiejszego nie wiadomo, czy wspomniany wyżej zespół zakończył prace.
Konieczne jest między innymi wprowadzenie przepisów dotyczących ustanowienia kryteriów demograficznych i geograficznych przy wydawaniu zezwoleń na prowadzenie apteki. Zgodnie z wyrokiem Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z 1 czerwca 2010 r. (w sprawie C-570/07 i C-571/07) ustanowienie przez państwo członkowskie Unii Europejskiej limitów o charakterze demograficznym i geograficznym nie jest niezgodne z prawem wspólnotowym oraz gwarantuje pacjentom pełne bezpieczeństwo i najwyższą jakość usług farmaceutycznych. Trybunał jednoznacznie stwierdził, że limity te, przewidziane w przepisach Asturii w odniesieniu do zakładania nowych aptek, pomimo że stanowią ograniczenie swobody przedsiębiorczości, zgodne są z prawem Unii Europejskiej, jeżeli mogą zostać dostosowane w taki sposób, by nie uniemożliwiały tworzenia wystarczającej liczby aptek, mogących zapewnić odpowiednią opiekę farmaceutyczną w rejonach o szczególnych cechach demograficznych.

Samorząd aptekarski domaga się także wprowadzenia do porządku prawnego regulacji stanowiącej, że wyłącznie farmaceuta może być właścicielem apteki (zasada „apteka dla aptekarza”). Podnoszony od wielu lat postulat środowiska aptekarskiego znalazł potwierdzenie w wyroku Europejskiego Trybunał Sprawiedliwości z 19 maja 2009 r. (w sprawie C-531/06 oraz w sprawach połączonych C-171/07 i in.), który uznał, że posiadanie i prowadzenie apteki może być zastrzeżone wyłącznie dla farmaceutów. Państwa członkowskie Unii Europejskiej mogą zatem wymagać, aby produkty lecznicze były dystrybuowane przez apteki korzystające z rzeczywistej niezależności zawodowej. Nie ulega bowiem wątpliwości, że prywatny interes zawodowego farmaceuty, związany z osiąganiem zysków, ograniczany jest przez wykształcenie, doświadczenie zawodowe i odpowiedzialność, jaka na nim ciąży (ewentualne naruszenie przepisów prawnych lub zasad etyki zawodowej nie tylko obniża wartość poczynionej inwestycji, ale także podważa jego byt zawodowy). Trybunał podkreślił, że zasada „apteka dla aptekarza” gwarantuje pacjentom pełne bezpieczeństwo i najwyższą jakość usług farmaceutycznych. Potrzebę przeprowadzenia reform dostrzegły już rządy innych krajów Unii Europejskiej, które zdecydowały się przeprowadzić reformy swojego rynku aptecznego. Na przykład od 1 stycznia 2011 r. na Węgrzech nowe apteki mogą otwierać tylko aptekarze lub spółki aptekarzy.

Jednym z zadań samorządu jest krzewienie i strzeżenie zasad etyki zawodowej oraz sprawowanie pieczy nad wykonywaniem zawodu. Naczelna Izba Aptekarska będzie zabiegać o uchwalenie ustawy o zawodzie aptekarza. Konieczne jest także opracowanie i przyjęcie nowego kodeksu etyki aptekarza.

W jedności siła

Tradycja zobowiązuje wszystkich aptekarzy i farmaceutów do solidarności, do działania dla dobra całej wspólnoty aptekarskiej i dla dobra naszych pacjentów, zgodnie z dewizą salus aegroti suprema lex esto. Jesteśmy „sługami życia” – jak farmaceutów nazwał błogosławiony Jan Paweł II. Dziś, obchodząc jubileusz dwudziestolecia odrodzonego samorządu, pamiętamy o tych „sługach życia”, których pożegnaliśmy na zawsze. Pamiętamy Romana Hechmanna, długoletniego prezesa Naczelnej Rady Aptekarskiej. Pamiętamy Ewę Więckowską i Marka Płuskę – skarbników NRA. Pamiętamy o zmarłych w tym roku działaczkach naszego samorządu – Stanisławie Krystynowicz z Krakowa i Juliannie Dytkiewicz z Kalisza.

Wszystkim aptekarzom i farmaceutom składam wyrazy szacunku i uznania dla ich codziennej pracy. Serdecznie dziękuję wszystkim samorządowcom – zarówno tym, którzy obecnie są zaangażowani w działalność samorządu, jak i tym, którzy działali w jego strukturach w ciągu ostatnich dwudziestu lat. Życzę Wam sukcesów i wytrwałości w dążeniu do celów, jakie sobie wyznaczyliśmy. Życzę Wam radości i nadziei.

DR GRZEGORZ KUCHAREWICZ

Prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej